NAMA KELOMPOK : ATHAYA JAYA

PROVINSI : Kalimantan Barat

KABUPATEN/KOTA : Sambas
KECAMATAN : Pemangkat
DESA/KELURAHAN : Harapan

PENDIDIKAN STATUS
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR PEKERJAAN
1 TRISNAWATI 6101057005860006 081340852128 S1 Tidak Bekerja
2 EWIN FIRMANSYAH 6101051107960004 085215667963 SMA Tidak Bekerja
3 TIA MARISKA 6101054903020001 083128444849 SMA Tidak Bekerja
4 HAJIJAH 6101055807890005 081645486246 SMA Tidak Bekerja
5 PRAYUNA KAMARULLAH 6101056907860002 081257677133 SMA Tidak Bekerja
6 WARTINI 6101056408740003 083847620021 SMA Tidak Bekerja
7 FITRAYADI 6101052004910002 0895624468866 SMA Tidak Bekerja
8 ADE YULIANTI 6101054607970003 082250156747 SMA Tidak Bekerja
9 DANDI APRILIADY PUTRA 6101052704990001 085926452191 S1 Tidak Bekerja
10 DAYANG SYAMSIAR 6101056804700002 082177907371 SMA Tidak Bekerja
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Jum’at tanggal 22 bulan September tahun 2023 bertempat di Desa Harapan
Kecamatan Pemangkat Kab/Kota Sambas Provinsi Kalimantan Barat yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : TRISNAWATI

2. Nama Kelompok : ATHAYA JAYA
3. Nomor HP : 081340852128
4. Alamat Kelompok : Harapan, Pemangkat
5. Rencana Usaha : Peternakan Ayam Broiler

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pemangkat, 22 September 2023

Ketua Kelompok

Trisnawati
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini Jum’at tanggal 22 bulan September tahun 2023 bertempat di Desa Harapan
Kecamatan Pemangkat Kab/Kota Sambas Provinsi Kalimantan Barat yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : TRISNAWATI

2. Nama Kelompok : ATHAYA JAYA
3. Nomor HP : 081340852128
4. Alamat Kelompok : Harapan, Pemangkat
5. Rencana Usaha : Peternakan Ayam Broiler

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan
ketentuan dalam Petunjuk Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
Petunjuk Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pemangkat, 22 September 2023

Ketua Kelompok

Trisnawati