PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

KECAMATAN BETARA
KELURAHAN MEKAR JAYA
Jln.lintas Kuala Tungkal-jambi KM 24 Kode Pos.36555

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Rabu, 27 Juli 2022 bertempat di Kelurahan Mekar Jaya Kecamatan Betara
Kabupaten Tanjung Jabung Barat Provinsi Jambi telah dilaksanakan musyawarah
pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : Mekar Jaya

2. Ketua Kelompok : Latiful Ansori
3. Nomor HP : 085664632553
4. Alamat Kelompok : Parit Tomo Kel.Mekar Jaya
5. Rencana Usaha : Perdagangan & Jasa

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah
satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK
Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Kuala Tungkal, 27 Juli 2022

Ketua Kelompok

Latiful Ansori
Mengetahui
Kepala Lurah Mekar jaya

Ttd dan Stempel

Nama Lengkap
Lampiran 1:
NAMA KELOMPOK : Mekar Jaya
PROVINSI : Jambi
KABUPATEN/KOTA :Tanjung Jabung Barat
KECAMATAN : Betara
DESA/KELURAHAN : Mekar Jaya

PENDIDIKAN STATUS
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR PEKERJAAN
1 YULI ASTUTIK 1506047007030001 082375696966 SMA MAHASISWA
2 SELAMET RIADI 1506041605730001 085809707485 MA PETANI
3 KHAFSAH SARIATIN 1506024608800016 085841989737 MA IRT
4 AHYARUDDIN 1506020404030005 085840556164 SMA MAHASISWA
5 MUHAMMAD RIDWAN 1506041407990001 083157537386 MA SWASTA
6 AGUS SUKAMTO 1506041110980001 082269750296 S1 BURUH HARIAN
7 MUHAMMAD NABAWI 1506040110010005 085709180796 MA BURUH HARIAN
8 MUKMIN SUKOCO 1506040102990002 085379841782 SMA BURUH HARIAN
9 ZAMROTUL FU’ADI 1506043110980001 082375916069 SMA BURUH HARIAN
10 BUDIMAN 1506040912840001 082176690727 SMA BURUH HARIAN
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Rabu, 27 Juli 2022 bertempat di Kelurahan Mekar Jaya Kecamatan Betara
Kabupaten Tanjung Jabung Barat Provinsi Jambi yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Kelompok : Mekar Jaya

2. Ketua Kelompok : Latiful Ansori
3. Nomor HP : 085664632553
4. Alamat Kelompok : Parit Tomo Kel.Mekar Jaya
5. Rencana Usaha : Perdagangan & Jasa

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Tungkal, 27 Juli 2022

Ketua Kelompok

Latiful Ansori
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini Rabu, 27 Juli 2022 bertempat di Kelurahan Mekar Jaya Kecamatan Betara
Kabupaten Tanjung Jabung Barat Provinsi Jambi yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Kelompok : Mekar Jaya

2. Ketua Kelompok : Latiful Ansori
3. Nomor HP : 085664632553
4. Alamat Kelompok : Parit Tomo Kel.Mekar Jaya
5. Rencana Usaha : Perdagangan & Jasa

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan
ketentuan dalam Petunjuk Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Tungkal, 27 Juli 2022

Ketua Kelompok

Latiful Ansori