PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BAYONGBONG
DESA SIRNAGALIH
Alamat: Jalan Desa Kp.Bangbayang Bayongbong

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Kamis tanggal 22 bulan September tahun 2022 bertempat di Desa Sirnagalih
Kecamatan Bayongbong Kab/Kota Garut Provinsi Jawa Barat telah dilaksanakan musyawarah
pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : Yayasan Nafiisatul Ulum

2. Ketua Kelompok : Husni Dzulkifli Yahya
3. Nomor HP : 088218592942
4. Alamat Kelompok : Kp.Cisireum Rt.01. Rw.13 Desa Sirnagalih Bayongbong Garut
5. Rencana Usaha : Rumah Industri Menjahit

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu
syarat sebagai pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementrian
Ketenagakerjaan dengan nama nama anggota kelompok terlampir.

2022

Ketua Kelompok

Husni Dzulkifli Yahya

Mengetahui,

Kepala Dinas/Kepala Desa

………………………………………
 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : Yayasan Nafiisatul Ulum

PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN/KOTA : Garut
KECAMATAN : Bayongbong
DESA/KELURAHAN : Sirnagalih

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP PENDIDIKAN STATUS PEKERJAAN

TERAKHIR
1 HUSNI DZULKIFLI YAHYA 3205200508940013 088218592942 S1 Wiraswasta
2 LENI LAINAH 3205175809680001 082115233764 S1 Pengajar
3 RIJAL MA’MUN NASIR 3205173108990002 081394749446 SMK Pedagang
4 DEDEN BAHRUZAMAN 3205171503670001 088901643950 S1 Wiraswasta
5 MILAN 3205170701930003 081398369125 SMK Pekerja
6 ARIZA FACHRUROZI 3205172006070003 085794516823 SMK Pekerja
7 EKI MOCHAMAD FAUZI 3205173009920002 083816541310 SMK Pekerja
8 LIA NURMALASARI 3214017006970001 085624091072 SMK Pekerja
9 DONI HUSNI ZAKI 3205170412770001 085856112809 SMK Wiraswasta
10 AZELA PUTRIA AISYAH 3205174502070005 085779887090 SMK Pekerja
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Kamis tanggal 22 bulan September tahun 2022 bertempat di Desa Sirnagalih Kecamatan
Bayongbong Kab/Kota Garut Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Kelompok : Yayasan Nafiisatul Ulum

2. Ketua Kelompok : Husni Dzulkifli Yahya
3. Nomor HP : 088218592942
4. Alamat Kelompok : Kp.Cisireum Rt.01. Rw.13 Desa Sirnagalih Bayongbong Garut
5. Rencana Usaha : Rumah Industri Menjahit

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa :

1. Anggota kelompok adalah pencari kerja;
2. Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anngota Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementrian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4. Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu yang
telah ditentukan;

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

2022
Ketua Kelompok

Husni Dzulkifli Yahya

 SURAT PENYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pada hari ini Kamis tanggal 22 bulan September tahun 2022 bertempat di Desa Sirnagalih Kecamatan
Bayongbong Kab/Kota Garut Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Kelompok : Yayasan Nafiisatul Ulum

2. Ketua Kelompok : Husni Dzulkifli Yahya
3. Nomor HP : 088218592942
4. Alamat Kelompok : Kp.Cisireum Rt.01. Rw.13 Desa Sirnagalih Bayongbong Garut
5. Rencana Usaha : Rumah Industri Menjahit

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia
dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan Program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri
Senilai Rp.20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam petunjuk Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis.

Demikian surat penyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

2022
Ketua Kelompok

HUsni Dzulkifli Yahya