PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN GONDANGLEGI
DESA GONDANGLEGI WETAN
Alamat : Jl. Panglima Sudirman No 61 Tlpn (0341) 879921 Gondanglegi Wetan 65174

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
GONDANGLEGI WETAN KECAMATAN GONDANGLEGI
KABUPATEN MALANG

Pada hari Senin tanggal 21 Juli 2022 Jam 12:00 WIB – Selesai dilaksanakan dirumah Bapak Kepala Desa
Gondanglegi wetan Kecamatan Gondanglegi Kabupaten Malang yang dihadiri oleh Kepala Desa, Tokoh
Masyarakat dan Perwakilan Warga (Daftar Hadir Terlampir). Adapun hasil dari pertemuan tersebut :
1. Menjaring aspirasi warga terkait pembangunan yang saat ini sangat dibutuhkan warga, khususnya
warga Gondanglegi Wetan Gondanglegi Kabupaten Malang.
2. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan kegiatan-kegiatan di Gondanglegi secara berdaya
guna dan berhasil, guna perlu membina dan melestarikan nilai-nilai kehidupan masyarakat khususnya
kegiatan kegotongroyongan dan kekeluargaan dalam ikut serta membantu kelancaran pembangunan di
Gondanglegi Wetan dalam wadah Kelompok Masyarakat.
3. Hasil pemilihan pengurus Kelompok Masyarakat, dalam rangka perlindungan dan penanggung jawab
kegiatan pelayanan masyarakat guna menfasilitasi masyarakat dengan pemerintah Desa.
4. Disepakati membentuk Kelompok Masyarakat dengan Nama “Bersih Barokah” dengan susunan
pengurus sebagai berikut :

NO NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR

1 NANANG PRASETYO GONDANGLEGI WETAN KETUA MASYARAKAT
2 SUHARTONO GONDANGLEGI WETAN SEKRETARIS MASYARAKAT
3 ZAINULLOH GONDANGLEGI WETAN BENDAHARA MASYARAKAT
4 YUDHI PURNOMO GONDANGLEGI WETAN ANGGOTA MASYARAKAT
5 FARIDA MAULINA MARTIN GONDANGLEGI WETAN ANGGOTA MASYARAKAT
6 SUSANTI GONDANGLEGI WETAN ANGGOTA MASYARAKAT
7 NOVI ANDARI GONDANGLEGI WETAN ANGGOTA MASYARAKAT
8 ARINDA DYAH TRISNANING WATI GONDANGLEGI WETAN ANGGOTA MASYARAKAT
9 IVA IRIANI GONDANGLEGI WETAN ANGGOTA MASYARAKAT
10 ZULAIKAH GONDANGLEGI WETAN ANGGOTA MASYARAKAT

Demikian berita acara ini dibuat sebagai komitmen untuk kemajuan dan pemerataan
pembangunan yang adil dan Makmur di Gondanglegi Wetan Kecamatan Gondanglegi Kabupaten Malang.

Gondanglegi, 21 Juli 2022

Kepala Gondanglegi wetan

H. MASRUDI FR
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN GONDANGLEGI
DESA GONDANGLEGI WETAN
Alamat : Jl. Panglima Sudirman No 61 Tlpn (0341) 879921 Gondanglegi Wetan 65174
DAFTAR HADIR

Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS)

Tempat : Gondanglegi Wetan Kec. Gondanglegi Kab. Malang
Hari : Senin
Tanggal : 21 Juli 2022
Waktu : 12:00 WIB

N
NAMA ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN
O
1 NANANG PRASETYO GONDANGLEGI KETUA 1.
2 SUHARTONO GONDANGLEGI SEKRETARIS 2.
3 ZAINULLOH GONDANGLEGI BENDAHARA 3.
4 YUDHI PURNOMO GONDANGLEGI ANGGOTA 4.
5 FARIDA MAULINA MARTIN GONDANGLEGI ANGGOTA 5.
6 SUSANTI GONDANGLEGI ANGGOTA 6.
7 NOVI ANDARI GONDANGLEGI ANGGOTA 7.
8 ARINDA DYAH TRISNANING WATI GONDANGLEGI ANGGOTA 8.
9 IVA IRIANI GONDANGLEGI ANGGOTA 9.
10 ZULAIKAH GONDANGLEGI ANGGOTA 10.

Gondanglegi, 21 Juli 2022

Kepala Gondanglegi wetan

H. MASRUDI FR
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN GONDANGLEGI
DESA GONDANGLEGI WETAN
Alamat : Jl. Panglima Sudirman No 61 Tlpn (0341) 879921 Gondanglegi Wetan 65174
Lampiran Keputusan Kepala Gondanglegi
Nomor : ……..……… / 35.07.21.2006 / 2022
Tanggal : 21 Juli 2022

LAMPIRAN
SUSUNAN PENGURUS POKMAS “BERSIH BAROKAH”
GONDANGLEGI KEC. GONDANGLEGI KAB. MALANG

Nama Pokmas : Bersih Barokah

Pelindung : Kepala Desa Gondanglegi
Penasehat : Para Tokoh Masyarakat di Gondanglegi
Ketua Kelompok : Nanang prasetyo
Sekretaris : Suhartono
Bendahara : Zainulloh
Anggota : - Yudhi Purnomo
- Farida Maulina Martin
- Susanti
- Novi Andari
- Arinda Dyah Trisnaning Wati
- Iva Iriani
- Zulaikah

Demikian Berita Acara Pengesahan Kelompok Masyarakat ini kami buat dengan sesungguhnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gondanglegi, 21 Juli 2022

Kepala Gondanglegi wetan

H. MASRUDI FR
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN GONDANGLEGI
DESA GONDANGLEGI WETAN
Alamat : Jl. Panglima Sudirman No 61 Tlpn (0341) 879921 Gondanglegi Wetan 65174

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: ……..……… / 35.07.21.2006 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gondanglegi wetan Kec. Gondanglegi Kab.
Malang, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Pokmas : BERSIH BAROKAH

Nama Ketua Pokmas : NANANG PRASETYO
No. SK Pokmas : ……..……… / 35.07.21.2006 / 2022
Tahun Berdiri : 2022
Alamat Pokmas : Dsn. Karangasem Rt. 27/Rw. 08
Desa : Gondanglegi wetan
Kecamatan : Gondanglegi
Kabupaten : Malang
Provinsi : JawaTimur

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa atas nama Pokmas Bersih Barokah tersebut diatas
benar benar berdomisili di Dsn. Karangasem Rt. 27/Rw. 08 Gondanglegi wetan Kec. Gondanglegi
Kab. Malang dan sampai saat ini bertempat di alamat tersebut.

Demikian surat keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya dan untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya, Bagi yang berkepentingan.

Gondanglegi, 25 Juli 2022

Kepala Gondanglegi wetan

H. MASRUDI FR
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN GONDANGLEGI
DESA GONDANGLEGI WETAN
Alamat : Jl. Panglima Sudirman No 61 Tlpn (0341) 879921 Gondanglegi Wetan 65174