PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN GLADAGSARI
DESA SAMPETAN
Purwogondo RT 03/04 Sampetan, Gladagsari, Boyolali

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/08/08/2021

Kepala Desa Sampetan Kecamatan Gladagsari Kabupaten Boyolali, dengan ini menerangkan
bahwa warga Desa Sampetan :
Nama Lengkap : HONG SEUNGMIN
Tempat/ Tanggal Lahir : 29 OKTOBER 1994
Warganegara : KOREA SELATAN
Pekerjaan : PRODUCTION MANAGER
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
No. KTP : 2C11AF0667-U
Agama : BUDDHA
Alamat : UNIT 5003 MENARA MATAHARI JL. BOULEVARD
PALEM RAYA NO. 7, LIPPO VILLAGE, TANGERANG

Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua Rukun Warga Nomor Tanggal , bahwa yang
bersangkutan berdomisili di Dsn. Karangboyo RT 01/04 Sampetan, Gladagsari, Boyolali

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan agar yang
berkepentingan mengetahui dan maklum.

Sampetan, 06 JANUARI 2021

Kepala Desa Sampetan

( KADAR WARDOYO )

Mengetahui,

Camat Gladagsari

(SADELI, S.Sos,Msi)

NIP. 196606231989031009
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN GLADAGSARI
DESA SAMPETAN
Purwogondo RT 03/04 Sampetan, Gladagsari, Boyolali

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/08/08/2021

Kepala Desa Sampetan Kecamatan Gladagsari Kabupaten Boyolali, dengan ini menerangkan
bahwa warga Desa Sampetan :
Nama Lengkap : HONG SEUNGMIN
Tempat/ Tanggal Lahir : 29 OKTOBER 1994
Warganegara : KOREA SELATAN
Pekerjaan : PRODUCTION MANAGER
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
No. KITAS : 2C11AF0667-U
Agama : BUDDHA
Alamat : UNIT 5003 MENARA MATAHARI JL. BOULEVARD
PALEM RAYA NO. 7, LIPPO VILLAGE, TANGERANG

Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua Rukun Warga Nomor Tanggal , bahwa yang
bersangkutan berdomisili di Dsn. Karangboyo RT 01/04 Sampetan, Gladagsari, Boyolali.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan agar yang
berkepentingan mengetahui dan maklum.

Sampetan, 06 Januari 2021

Kepala Desa Sampetan

( KADAR WARDOYO )
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN GLADAGSARI
DESA SAMPETAN
Purwogondo RT 03/04 Sampetan, Gladagsari, Boyolali

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/362/08/2021

Kepala Desa Sampetan Kecamatan Gladagsari Kabupaten Boyolali, dengan ini menerangkan
bahwa warga Desa Sampetan :
Nama Lengkap : SU ZHIYUN
Tempat/ Tanggal Lahir : HENAN, 12 AGUSTUS 1960
Warganegara : REPUBLIK RAKYAT CHINA
Pekerjaan : SEWING MANAGER
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No. KITAS : E21697733
Agama :-
Alamat : 12, Sha Bian Lu, Sha Bian Industrial Area, Zhongshan Torch
Hi-tech Industrial Development Zone, Zhongshan City,
Guangdong Province, PRC

Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua Rukun Warga Nomor Tanggal , bahwa yang
bersangkutan berdomisili di MESS PT.DIAMONDFIT GARMENT INDONESIA, MUNGSARI
RT 01/05 SAMPETAN, GLADAGSARI, BOYOLALI

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan agar yang
berkepentingan mengetahui dan maklum.

Sampetan, 26 April 2021

Kepala Desa Sampetan

( KADAR WARDOYO )

MENGETAHUI

Camat Gladagsari

(SADELI, S.Sos,Msi)

NIP. 196606231989031009