Anda di halaman 1dari 1

Untuk yang bersangkutan

SURAT KEMATIAN
NO: 474.3/040/08/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini

Menerangkan bahwa

Nama : TUKIYEM

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : PURWOGONDO 03/04 Desa Sampetan

Kecamatan Gladagsari, Kabupaten Boyolali

Umur : 85 TAHUN

Telah meninggal Pada :

Hari : RABU

Tanggal : 17 JULI 2019

Di : RUMAH

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

Sampetan, 21 MEI 2021

Kepala Desa Sampetan

Kadar Wardoyo

Anda mungkin juga menyukai