SURAT KRONOLOGI KAMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Budiono

Tempat, Tgl, Lahir : Jombang, 09 Maret 1967

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Hubungan keluarga : Suami

Alamat : Dk. Gogor III/32b RT.03 RW.02 Kelurahan Jajartunggal Kecamatan

Wiyung Kota Surabaya Jawa Timur

Kurang lebih selama satu minggu mulai tanggal 28 Juni 2021 s/d dengan 3 Juli 2021 istri
saya mengalami sakit, yang dikeluhkan ada lah sakit dada dan perutnya mual-mual tanggal 28
Juni 2021 periksa ke dokter kemudian istirahat dan dirawat dirumah.

PadaTanggal 03 Juli 2021 tidak mau makan sama sekali sehingga tubuhnya lemah, pagi
harinya pada jam 5.23 WIB, istri saya hilang kesadaran dan pukul 06.30 WIB istri saya
meninggal dunia.

Demikian surat kronologis kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dimaklumi dan dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Yang membuat pernyataan

Suami ahli waris almarhum

( Budiono)
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang syah berdasarkan akte
perkawinan 0687/003/XII/2019 pada tanggal 1 Desember 2019, dari almarhum Yulul
Khoiriah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal, 03 Juli 2021 berdasarkan Akte kematian
nomor : 3528-KM-28072021-0257.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dngan almarhum adalah
seagai berikut.
Nama : Budiono
Tempat, Tgl, Lahir : Jombang, 09 Maret 1967
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan keluarga : Suami
Alamat : Dk. Gogor III/32b RT.03 RW.02 Kelurahan Jajartunggal Kecamatan
Wiyung Kota Surabaya .
Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat pengambilan Taspen dan Asuransi

Dengan Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya

Surabaya, 14 Juli 2021

Para Ahli Waris

Nama Tanda Tangan

(Budiono)

Mengetahui

Tanggal : 14 Juli 2021

Nomor :

Kepala Desa / Lurah