diisi oleh guru dan petugas puskesmas

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/ B. RIWAYAT IMUNISASI F. KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL

PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK Memiliki catatan imunisasi T Y SKOR KESULITAN
PUSKESMAS : Saat bayi mendapat imunisasi T Y Gejala Emosional(E) N Borderline Abnormal
Sekolah : Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi T Y Masalah Perilaku (C) N Borderline Abnormal
Puskesmas : Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi T Y Hiperaktifitas ( H) N Borderline Abnormal
Kabupaten / Kota : Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi T Y Masalah Teman N Borderline Abnormal
sebaya (P) N Borderline Abnormal
I. Identitas Anak Usia Sekolah C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Nama : ………….. a. Tuberkulosis (TBC) T Y Tidak Tahu SKOR KEKUATAN
Tgl lahir : ………….. b. Diabetes Mellitus T Y Tidak Tahu Perilaku prososial N Borderline Abnormal
Gol Darah : ………….. c. Hepatitis/sakit kuning T Y Tidak Tahu
Nama ortu/wali : ………….. d. Asma/Bengek T Y Tidak Tahu G. KESEHATAN INTELEGENSIA
Kelas : ………….. e. Penyakit jantung T Y Tidak Tahu MODALITAS BELAJAR
Umur : ………….. f.  Stroke/lumpuh T Y Tidak Tahu Visual Optimal Ckp optimal Blm optimal
Jenis kelamin : Laki-laki g. Obesitas/gemu: T Y Tidak Tahu Audio Optimal Ckp optimal Blm optimal
: Perempuan h. Tekanan darah tinggi T Y Tidak Tahu Kinestatik Optimal Ckp optimal Blm optimal
i. Kanker/tumor ganas T Y Tidak Tahu Dominasi otak Kiri Kanan Kiri kanan
JENIS DISABILITAS j. Anemia T Y Tidak Tahu
Netra Daksa k. Thalasemia T Y Tidak Tahu
Rungu Autisme l. Haemofilia T Y III. PEMERIKSAAN FISIK
Rungu wicara Ganda A. PEMEERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
grahita ADHD D. GAYA HIDUP Tekanan darah : mm / Hg
a. Sarapan Selalu Kadang Tdk
Tdk pernah
pernah Nadi (per menit) : kali
II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER b. Jajan Selalu Kadang Tdk pernah Pernapasan (per menit) : kali
A. Riwayat Kesehatan Anak c. Resiko Merokok T Y Temperatur (suhu) : *C
1. Alergi
Alergi makanan
makanan tertentu
tertentu T Y : ........................ d. Resiko Alkohol/ T Y B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI
2. Alergi obat tertentu T Y : ........................ Napza Berat badan : kg
3. aPernah mengalami cidera T Y : ........................ Tinggi Badan : cm
serius akibat kecelakaan (gegar otak, patah tulang, lainnya) E. KESEHATAN REPRODUKSI Kategori status gizi
Masalah pubertas T Y IMT (BB/TB²) = ..................... Normal
Risiko IMS T Y Sangat kurus Gemuk
4. Riwayat kejang berulang T Y : Risiko kekerasan seksual T Y Kurus Sangat gemuk

6. Riwayat Pingsan T Y : TB/U ( Shunting) T Y

5.

6. Riwayat Tranfusi darah T Y : ........................ Khusus peserta didik perempuan Tanda klinis anemia T Y
7. Riwayat kelainan bawaan T Y : ........................ Gangguan menstruasi T Y ( conjungtiva/kelopak mata bagian bawah pucat, bibir, lidah,
yang dimiliki telapak tangan pucat)
8. Riwayat penyakit lainya T Y : ........................
C. PEMERIKSAAN
C. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN
KEBERSIHAN DIRIDIRI ISI KOTAK PADA DIAGRAM GIGI DENGAN SIMBOL
S G. PEMAKAIAN ALAT BANTU
Rambut Tdk sehat Sehat SESUAI KONDISI GIGI Penglihatan/Loupe T Y
Kulit bercak putih, Tidak Y, Pendengaran T Y
merah, hitam Bercak putih mati rasa Y T STATUS GIGI GIGI SUSU GIGI TETAP Kursi roda T Y
Kulit bersisik Tidak Y, 1.Gigi tidak ada karies A 0 Tongkat/Kruk T Y
Kulit ada memar Tidak Y, 2.Gigi dgn karies (berlubang) B 1 Kaki/tangan/mata protesa T Y
Kulit ada luka sayatan Tidak Y, 3.Gigi ada tambalan & karies C 2
Kulit ada luka koreng Tidak Y, 4.Gigi ada tambalan tanpa D 3 H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
Kulit ada luka koreng yg sukar sembuh Tidak Y, karies Jumlah nilai
Kulit ada bekas suntikan Tidak Y, 4.Gigi tanggal (hilang) E 4 - Klasifikasi tingkat Baik sekali
Kuku Tdk sehat Sehat disebabkan karies kebugaran jasmani Baik
5.Gigi tanggal (hilang) F 5 daya tahan jantung Cukup
D. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN karena sebab lain dengan single tes Kurang Kurang sekali
Mata luar Normal Tidak normal 6. Gigi dengan fissure sealant 6
Tajam penglihatan Normal Kelainan Refraksi (pelapis gigi) IV. KESIMPULAN
Low vision
kebutaan Kacamata Ya 7.Protesa cekat/crown, H 7
kebutaan Tidak abutment, veneer(gigi palsu)
Buta Warna Ya Tidak 8.Gigi tidak tumbuh 8 V. RUJUK Tidak Ya
Tanggal ...................
E. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen DIAGRAM GIGI MENGETAHUI
Tajam pendengaran Normal Ada gangguan Paraf Petugas Paraf Guru
I II Puskesmas
F. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
KESEHATAN RONGGA MULUT
Celah bibir/langit langit Tidak Y (............................) (.............................)
Luka pada sudut mulut Tidak Y
Sariawan Tidak Y VI. TINDAK LANUT
Lidah kotor Tidak Y Pemantauan oleh orang tua /guru
Luka lainnya Tidak Y Paraf Orang Tua paraf guru
KESEHATAN GIGI DAN GUSI
Gigi berlubang/karies Tidak Y
Gigi mudaha berdarah Tidak Y IV III (............................) (.............................)
Gusi bengkak Tidak Y Mendampingi Peserta Didik ke Puskesmas
Gigi kotor(plak dan sisa makanan) Tidak Y (Jika Diperlukan Rujukan)
Karang gigi Tidak Y Paraf orang tua
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak Y Paraf Guru
Tanggal
 FORMULIR TANNDA TANGAN PERSETUJUAN PENJARINGAN
KESEHATAN DAN BERKALA
SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
KELAS :

NO TANGGAL ORANGTUA/ WALI NAMA ANAK TTD

…..................,…...............
Mengetahui,
( )