FORMULIR DATA ULANG (2021)

Nama : Moh. Vivekarna Wibisono (Wibisono MV)

No. Pensiun : 01-9-704995-10

Alamat : Legenda Wisata Zona Rembrandt Blok H9/3

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data diri saya adalah sebagai berikut :

1. No. Telp : ………………………………………… No. HP : 08121133217

2. NPWP : 07.813.482.2-403.000 Email : wibisonomv2@gmail.com
3. Pensiunan Suami / Isteri Yang Terdaftar di DPP
Nama : Zainul Makoenimau Nama : Emi Karmiawati
No. Kartu Keluarga : 3201023108090001
No. KTP / NIK : 3201021212630009 No. KTP / NIK : 3201024103730009
Status : Menikah / Janda / Duda / Lajang Status : Cerai tgl…………………………..
Menikah lagi tgl ……………………… Meninggal Dunia tgl……..…
Meninggal Dunia tgl…………………

Jumlah Anak yang masih jadi tanggungan : 2 orang

Bogor, Maret 2021

Mengetahui,
Ketua RT/RW/Ka.Desa/Lurah Pensiunan

Moh. Vivekarna Wibisono

(Nama, Tanda Tangan dan cap/stempel) (Nama, Tanda Tangan atau cap jempol kiri)
Telp./HP : …………………………………………….