PT TASPEN PERSERO

KANTOR CABANG UTAMA MEDAN

Jl. H. Adam Malik No.64 Medan
Telp : (061) 6619600 Fax : (061) 6619319

SPTP
Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri
(Surat Pendaftaran Ulang Pensiunan)

Yang tanda tangan dibawah ini :

Nama : SEDIA
Tanggal Lahir : 29 Desember 1955
Alamat Rumah : Jalan Pembangunan No. 17 Desa Baru Kec. Pancurbatu
Nomor Pensiun : 13158252100
Nomor Telepon / HP :

DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA :

a. Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini
b. Menikah lagi : tidak
c. Saya menerima pension rangkap : tidak
Jika Ya Tulis Nopen : …………………….
d. Bekerja lagi pada suatu jawatan Negara : tidak
Jika Ya Tulis NIP / NIK : ……………………………….
DATA KELUARGA
No. Nama Hub. Keluarga Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

1. Saksi I : …………………….. Pancurbatu, 02 Februari 2018

Nama : Yang menerangkan
Alamat : Tanda tangan atau cap tiga jari

2. Saksi I : ……………………..
Nama :
Alamat : ( SEDIA )

Diisi oleh Pamong Praja serendah-rendahnya :

Lurah/Kepala desa :
1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar dan pada hari ini masih hidup.
2. Keterangan-keterangan yang bersangkutan telah diperiksa sesuai dengan bukti sah.
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga No. :

Kepala Desa Baru

( STEVANUS TARIGAN )