RUKUN TETANGGA (RT) 04

KELURAHAN PASAR PAGI

KECAMATAN SAMARINDA KOTA
Jalan Niaga Baru Blok G No. 25 Kode Pos 75111, Telpon 08115522770

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 01 / RT / SKT / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 04, Kelurahan Pasar Pagi, Kecamatan
Samarinda Kota menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Yang Tercantum dalam Kartu Keluarga (KK)

Nama : Ing Jau Tjoeng
NIK : 6472042312610001
Tempat Tanggal Lahir : Samarinda. 23 Desember 1961
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Budha
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. K.H. M. Temenggung

Selanjutnya orang tersebut di atas pada SERTIFIKAT TANDA BUKTI HAK

ATAS TANAH dengan Nomor Hak Milik : 658 atas nama Ing Yau Tjoeng sedangkan
pada Kartu Keluarga tertera nama Ing Jau Tjoeng, setelah kami teliti bahwa nama tersebut
diatas adalah benar orang yang sama seusai dengan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda
Penduduk (KTP)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Samarinda, 24 September 2021

Ketua RT 04

Junio Rezky Putra, S.I.Kom