SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini para ahli waris dari alm Ronggo Bayu Widodo.
Menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa alm Ronggo Bayu
Widodo bertempat tinggal terakhir di Grand Pakis Residence 3 Blok C 2 nomor 19, Desa
Rawakalong, Kecamatan Gunung Sindur, Kabupaten Bogor. Alm Ronggo Bayu Widodo
meninggal dunia pada hari Senin tanggal 9 Desember 2019 berdasarkan Akta Kematian
yang diterbitkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kabupaten Kebumen No. 3305-KM-
12122019-0014 tanggal 12 Desember 2019.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum
adalah sebagai berikut :

1. Nama : Saptuti Gamayanti (isteri) sesuai akta nikah No. 286/55/XI/2011

Alamat : Karanggedang RT/RW 001/003 Desa Karanggedang, Kecamatan
Sruweng, Kabupaten Kebumen

2. Nama : Supartinah (ibu kandung) sesuai akta kelahiran No. 3305-L T-

09102012-0001
Alamat : Karanggedang RT/RW 001/003 Desa Karanggedang, Kecamatan
Sruweng, Kabupaten Kebumen

Demikian nama-nama sebagaimana tercantum di atas adalah ahli waris yang sah dari alm
Ronggo Bayu Widodo. Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata masih ada ahli waris lainnya selain nama tersebut diatas dan
mempunyai bukti-bukti yang dianggap sah secara hukum, serta apabila terjadi
gugatan/tuntutan hukum yang diakibatkan oleh surat keterangan ini, maka kami ahli waris
yang menandatangani Surat Keterangan Waris ini bertanggungjawab sepenuhnya dan
bersedia menerima resiko hukum yang ditimbulkan olehnya sesuai dengan hukum dan
perundangan yang berlaku.

Kebumen, Januari 2020

Para Ahli Waris :

1. Saptuti Gamayanti

2. Supartinah

Saksi-saksi :

1. Sri Wahyuningsih

2. Rudianto Widodo

Mengetahui,

Camat Kecamatan Sruweng Kepala Desa Karanggedang

H. SUTOPO
 SURAT KUASA WARIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Supartinah
Tanggal Lahir : 5 Oktober 1944
Umur : 76 tahun
Alamat : Karanggedang RT/RW 001/003 Desa Karanggedang,
Kecamatan Sruweng, Kabupaten Kebumen, Propinsi Jawa
Tengah

Adalah sebagai ahli waris dari Ronggo Bayu Widodo Bin Sabar Siswodihardjo.
Dengan ini menguasakan penuh kepada :
Nama : Rudiyanto Widodo
Tanggal Lahir : 21 September 1982
Umur : 37 tahun
Alamat : Karanggedang RT/RW 001/003 Desa Karanggedang,
Kecamatan Sruweng, Kabupaten Kebumen, Propinsi Jawa
Tengah

Untuk mengambil dokumen pokok (Sertifikat, IMB, dan akta-akta lainnya) sebuah rumah
yang beralamat di Grand Pakis Residence Blok C 2 Nomor 19 Desa Rawakalong, Kecamatan
Gunung Sindur, Kabupaten Bogor.
Demikian Surat Kuasa Waris ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku.

Kebumen, 20 Januari 2020

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

1. Supartinah
materai

Rudiyanto Widodo