SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, selaku ahli waris dari Alamarhum Bapak ICANG yang
meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 05 Juli 2016 di Kp. Cipulus, RT/RW, 002/002 Desa
Pangadegan Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur, berdasarkan Surat Kematian Nomor : 10 /
474.3 / V / 2020 tanggal 26 Mei 2020.

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya, bahwa hubungan kami dengan Almarhum
adalah sebagai berikut :

1. Nama : ROKOYAH (Istri)

Tempat Tgl. Lahir : Cianjur, 10/05/1964
Alamat : Kp. Cipulus, RT/RW, 002/002 Desa Pangadegan
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

Serta Surat Ketarangan ini akan dipergunakan untuk Pengambilan Kartu dan Buku Rekening
Sembako

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang berwajib/berkepentingan
mengetahui dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Pangadegan, 26 Mei 2020

Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala Desa Pangadegan Ahli Waris Almarhum

DEDE SUHARDIN ROKOYAH

 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, selaku ahli waris dari Alamarhumah Ibu Habibah yang
meninggal dunia pada hari kamis tanggal 16 Mei 2019 di Kp. Sukadami, RT/RW, 003/004 Desa
Pangadegan Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur, berdasarkan Surat Kematian Nomor :
19/474.3/ V / 2019 tanggal 17 Mei 2019.

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya, bahwa hubungan kami dengan Almarhumah
adalah sebagai berikut :

1. Nama : Wewen ( Anak ke satu )

2. Nama : Dedi Koswara ( Anak ke Dua )
3. Nama : Kartika ( Anak ke Tiga )
4. Nama : Cacan Cantika ( Anak ke Empat )

Ketarangan ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenar-benarnya, bilamana kemudian terdapat
keterangan/tanda tangan yang tidak benar, kami para ahli waris bertanggung jawab sepenuhnya
dengan segala resiko dan membebaskan pejabat pemerintah/Lembaga yang turut menandatangani
dari segala tuntutan hokum.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Pangadegan, 31 Mei 2019

Yang Menyatakan,

1. Wewen
2. Dedi Koswara
3. Kartika
4. Cacan Cantika

Mengetahui :
CAMAT PAGELARAN Kepala Desa Pangadegan

…………………………… NANANG SUJANA

NIP.