SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dapat/mampu membaca dan menulis

dengan ketentuan yang benar sesuai dengan EYD Bahasa Indonesia (Melek Aksara).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pagelaran, …………………….
Yang Membuat Pernyataan,

……………………………………