SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya mampu dan cakap dalam membaca, menulis, dan
berhitung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan menjadi Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) pada Pemilihan Umum 2024.

Sebuntal, ……………………….
Yang Membuat Pernyataan

( )