SURAT PERNYATAAN TIDAK JABAT RANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis kelamin :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :

Status :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak mempunyai jabatan rangkap

dengan pekerjaan di instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagai pengganti calon Perangkat Desa ……………… Kecamatan …………….
Kabupaten ……………...

…………………………, Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(…………………………………)