Anda di halaman 1dari 2

PERMOHONAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Agama : ……………………………
Pendidikan : ……………………………
No KTA IBI : ……………………………
No Hp : ……………………………
Alamat sesuai KTP : ……………………………
Alamat Domisili ( Bila Tidak : ……………………………
tinggal di alamat sesuai KTP)

Dengan ini mengajukan permohonan pindah dari Ranting ……….. ke Cabang……………….


Provinsi ………………... Dengan alasan ……………. di RS/PKM/……………. Sebagai
…………..
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Metro, ……………..
Hormat Saya

(……………………)
PERMOHONAN BERHENTI DARI KEANGGOTAAN IBI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Agama : ……………………………
Pendidikan : ……………………………
No KTA IBI : ……………………………
No Hp : ……………………………
Alamat : ……………………………

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dari keanggotaan IBI Ranting ….. Cabang Kota
Metro dikarenakan saya …………….
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Metro, ……………..
Hormat Saya

(……………………)

Anda mungkin juga menyukai