PERMOHONAN NIK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : …………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Agama : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………………….
Alamat Asal : Dsn/Lingk. ……………… RT …. RW …..
Desa/Kelurahan ………………………….
Kecamatan ………………………….
Kabupaten/Kota ………………………….
Provinsi ………………………….
Pengikut : ...... orang
No Nama L/P Tempat Lahir Tgl Lahir SHDK

Menyatakan bahwa saya dan keluarga benar-benar tidak mempunyai data kependudukan
(NIK, KK dan KTP) di Kabupaten Temanggung, maupun di Kabupaten Lain.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung,……………………… …
Mengetahui : Yang menyatakan
Kepala Desa …………………
Materai

………………………….. …………………………..