CONTOH : SURAT PERMOHONAN

Metro, Desember 2021

Perihal : Permohonan untuk diangkat menjadi Kepada Yth.

Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Walikota Metro
Kerja (PPPK) di Lingkungan di –
PemerintahKota Metro METRO

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : MEITTY ROSMIYANATI, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Banjarsari-Metro, 14 November 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Keperawatan Tahun 2005
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 95 Kel. Banjarsari Metro Utara
(Alamat sesuaikan dengan KTP)

Dengan ini mangajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat diangkat

menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan
Pemerintah Kota Metro, sebagai bahan pertimbangan bersama ini Saya lampirkan :
1. 5 (lima) lembar Pas Foto ukuran 3x4 cm latar belakang warna merah (ditulis nama
lengkap dibelakangnya)
2. foto copy sah Ijazah/STTB terakhir, transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh
Pejabat yang berwenang dengan ketentuan yang berlaku.
3. foto copy Surat Keputusan sebagai sebagai Tenaga Kontrak/Honor/ Karyawan
yang autentik, yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh pihak yang
berwajib/POLRI.
5. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi / Menggunakan Narkotika, Psikotropika,
Prekursor dan Zat Adiktif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah.
6. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari unit layanan kesehatan Pemerintah.
7. Daftar Riwayat Hidup ditanda tangani di atas meterai Rp10.000.
8. Surat Pernyataan 5 poin ditanda tangani di atas meterai Rp10.000.

Demikian surat lamaran ini, atas pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai
Rp10.000

(MEITTY ROSMIYANATI, A.Md.Kep)

Keterangan :
Surat Permohonan ditulis dan ditandatangani sendiri, diatas kerta folio bergaris dengan tinta hitam.