Pamatang Raya, November 2023

Perihal : Permohonan untuk diangkat Kepada Yth. :

menjadi ASN Pemerintah Bapak Bupati Simalungun
Kabupaten Simalungun Formasi Di –
Tahun 2023 Pamatang Raya

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :
b. Tempat/Tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. NIK :
e. Pendidikan/Jurusan :
f. Formasi yang dilamar :
g. Unit Kerja yang dilamar :
h. Agama :
i. Alamat :
- Desa :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Propinsi :
- Nomor HP/WA :

dengan ini Saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar kiranya berkenan menerima Saya
untuk diangkat menjadi ASN di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran
2023.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran dengan lampiran pada
aplikasi SSCASN sebagai berikut :
1. File Surat Lamaran ditantangani dan bermaterai;
2. File Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK));
3. File Pas foto terbaru berwarna latar belakang merah;
4. File Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan bermaterai;
5. File Surat Keterangan Bebas Narkoba;
6. File Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani (Kejiwaan);
7. File Asli Ijazah Perguruan Tinggi Strata 1;
8. File Asli Transkrip Nilai Akademik Strata 1;
9. File Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
10. Dan Seterus nya…. Dst.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya,

E-Meterai Rp.
10.000,-

Nama lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Swasta atau Pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi Anggota atau Pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan Instansi Pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pamatang Raya, September 2023

Yang membuat pernyataan,

E-Meterai Rp.
10.000,-

Nama lengkap