CONTOH SURAT LAMARAN/ PERMOHONAN

Sidoarjo,… April 2021

Lampiran : Kepada
Perihal : Surat Lamaran calon Yth : Panitia Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa Mojoruntut Perangkat Desa Mojoruntut
di
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat / tgl lahir :
Jenis Kelamain :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan Lamaran / Permohonan untuk menjadi calon Perangkat Desa Mojoruntut Kecamatan
Krembung dalam Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa ( Kasi Pelayanan ) tahun 2021 . Sebagai pertimbangan
saya lampirkan beberapa persyaratan administrative yang telah ditentukan sebagai berikut :
a. Surat Pernyataan bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
b. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang – Undang Dasar Negara Republik
Indonesia tahun 1945. Mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika
c. Ijazah Pendidikan Dasar sampai Ijazah Terakhir dilegalisir
d. Akte Kelahiran atau Surat Keeterangan Kenal Lahir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang
e. Surat keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas atau RSUD Sidoarjo
f. Surat Keterangan Bebas Narkoba dibuktikan Dengan Surat Keterangan dari Puskesmas atau RSUD Sidoarjo
g. Surat Permohonan memjadi perangkat Desa
h. Surat Pernyataan sanggup berbuat jujur dan adil
i. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan
j. Tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan kesengajaan yang diancam
dengan pidana penjara
k. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap
l. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan Tindakan pidana yang diancam dfengan pidan penjara paling singkat 5 tahun
atau lebih,kecuali 5 tahun setyelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada public bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang – ulang
m. Surat Pernyataan sanggup tinggal diwilayah Desa setempat selama menjabat Kasi Pelayanan Umum atau
Kepala Seksi Kesejahteraan Masyarakat
n. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisisr
o. Foto copy Kartu Keluarga yang dilegalisir
p. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Setempat ( POLSEK )
q. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 9 lembar dengan background merah
r. Surat ijin tertulis dari pejabat yang berwenang bagi anggota BPD
s. Surat ijin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil

Demikian surat lamaran / permohonan ini saya sampaikan,

Atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih

Pelamar /pemohon

Materai
Rp 10.000

*) Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam ( Nama Lengkap dan Jelas )