Nama :
Umur :
Jabatan di Mesjid :
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya, dapat kirana
dipergunakan sesuai dengan keperluanya.
Koto Baru,......................2019
Pengurus Mesjid....................
(............................)