CONTOH LAMARAN UNTUK PENDAFTARAN CPNS

Padang, 2021

Perihal : Lamaran menjadi Calon Pegawai Negeri Kepada

: Sipil
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth : Bapak Gubernur Sumatera Barat

di-
Padang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Pendidikan :
Agama :
Status Perkawinan :
Alamat :
Formasi yang dilamar :
Nomor HP :
Alamat Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Formasi Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini terlampir sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik asli/ Surat keterangan Pengganti KTP asli ;
2. Swafoto dan Pas foto yang berlatar belakang merah;
3. Scan Ijazah dan Transkrip Nilai asliditambahscan Ijazah dan transkrip nilai Pendidikan
Profesi asli, sesuai pendidikan pelamaryang dilegalisir;
4. Scan Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada instansi yang bersangkutan dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh)
tahun Terhitung Mulai Tanggal Pegawai Negeri Sipil;
5. Bagi *pelamar tenaga kesehatanScan Surat Tanda Registrasi asli (bukan intership)
yang masih berlaku pada saat 31 Desember 2021.
6. Bagi *formasi lulusan terbaik scan akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi
pada BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTkes pada saat kelulusan.
7. Bagi *formasi khusus disabilitasscan Surat Keterangan Dokter aslidari Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas yang menjelaskan jenis dan derajat disabilitas.
8. Scan ACLS/ATLS/BCLS/BTLS/PPGD asli (*penulisan dipanjangkan);
Demikian lah permohonan ini saya buat dengan harapan Bapak dapat
mengabulkannya. Atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 10000

Pelamar

Catatan : * disesuaikan
 CONTOH LAMARAN UNTUK PENDAFTARAN PPPK

Padang, 2021

Perihal : Lamaran menjadi Calon Pegawai Kepada

: Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth : Bapak Gubernur Sumatera Barat

di-
Padang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Pendidikan :
Agama :
Status Perkawinan :
Alamat :
Formasi yang dilamar :
Nomor HP :
Alamat Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah

dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Formasi
Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini terlampir sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik asli/ Surat keterangan Pengganti KTP asli ;
2. Pas foto berlatar belakang merah
3. Scan Ijazah dan Transkrip nilai asli yang dilegalisir;
4. Scan Surat pengalaman kerja asli;
5. Scan Sertifikat Kompetensi asli.
Demikian lah permohonan ini saya buat dengan harapan Bapak dapat
mengabulkannya. Atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 10000

Pelamar
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Formasi Tahun 2021.

Nama : SELVI YULIVIA UTARI, A.Md

Tempat/tanggal lahir : Air Haji, 19 Juli 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat tempat tinggal : Kp. Sualang Nagari Lalang Panjang Inderapura
Jabatan yang dilamar : Pustakawan Terampil
Unit Kerja Penempatan : Dinas Kearsipan dan Perpustakaan │ Bidang Perpustakaan │ Seksi
Pengembangan dan Pengolahan Bahan Pustaka Pemerintah Provinsi
Sumatera Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Dinas
Kearsipan dan Perpustakaan │ Bidang Perpustakaan │ Seksi Pengembangan dan Pengolahan Bahan
Pustaka Pemerintah Provinsi Sumatera Barat, tidak akan mengajukan permohonan pindah
tugas/mutasi baik di dalam daerah maupun keluar daerah sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun dengan alasan apapun juga, Terhitung Mulai Tanggal pengangkatan Pegawai
Negeri Sipil.
Apabila saya tetap mengajukan pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Padang, 05 Juli 2021

Menyetujui : Yang membuat pernyataan,

Suami

Ns. Ilham Wira Satria, S. Kep Selvi Yulivia Utari, A.Md