Lampiran Pengumuman

Nomor : 810/ 1097 -PPI.1/BKD/2020

Tanggal : 20 Mei 2020
CONTOH
SURAT LAMARAN
Banjarbaru, … Mei 2020
Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Renny Permatasari, S.Kep, Ners
Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 14 Februari 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S.1 Keperawatan + Ners
Alamat : Jalan Ahmad Yani Km.5 No.19 RT.2 RW.5 Banjarmasin Kalimantan
Selatan
Nomor telepon / HP : (0511) 4774980 / 081348789404
Alamat e-mail : renny.azza.dech@yahoo.com

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat kiranya diangkat menjadi Tenaga
Khusus Penanganan Pandemi COVID-19 di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan
dalam Jabatan Perawat (K.2).

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Foto/hasil scan Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) atau Surat Keterangan telah
melakukan rekaman kependudukan asli yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(Disdukcatpil).
2. Pasfoto berlatar belakang merah.
3. Hasil scan ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan.
4. Hasil scan transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan.
5. Hasil scan Surat Tanda Registrasi (STR) asli*.
6. Hasil scan Surat Pernyataan (sesuai format terlampir, bertanda tangan basah di atas meterai).
7. Hasil scan Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali (sesuai format terlampir, bertanda tangan basah
di atas meterai).

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Renny Permatasari, S.Kep, Ners

*Sertifikat bela diri bagi pelamar jabatan Petugas Keamanan

 SURAT PERNYATAAN PELAMAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Tahun Lulus :
Formasi Jabatan yang dilamar :
Alamat lengkap :

adalah Peserta Seleksi Tenaga Khusus Penanganan Pandemi COVID-19 di Lingkungan

Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan, menyatakan bahwa saya:
1. Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba.
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan, dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
3. Bersedia dan sanggup mengabdi/bertugas dengan sebaik-baiknya dan sepenuh hati sesuai
protokol yang telah ditetapkan dalam rangka penanganan pandemi COVID-19 serta tidak akan
mengundurkan diri selama masa Perjanjian Kerja.
4. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / ASN / Pegawai BLUD setelah
perjanjian kerja berakhir.
5. Bersedia diberhentikan apabila Perjanjian Kerja berakhir atau melanggar ketentuan yang
ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, jujur, tanggung jawab serta
tanpa paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, ................... 2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp 6000,-

..................................
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Hubungan keluarga : Orang tua / wali / suami / istri *)
Nomor telepon :

dengan ini menyatakan memberikan izin kepada:

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

untuk menjadi Tenaga Khusus Penanganan Pandemi COVID-19 di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Kalimantan Selatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

................, ................... 2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000,-

..................................

Catatan:
* Orang tua/wali bagi yang belum berkeluarga, dan suami atau istri bagi yang berstatus menikah.