CONTOH SURAT LAMARAN

UNTUK CPNS FORMASI TAHUN 2018

Bojonegoro, Januari 2018

Perihal : Lamaran Pengangkatan CPNS Kepada

Formasi Tahun 2018. Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
di -
BOJONEGORO

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telepon/ HP :
Formasi yang dilamar :

Bersama ini mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati Bojonegoro agar dapatnya saya
diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Bojonegoro Formasi Tahun
2018.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir;

2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;*)
3. Fotocopy Bukti Akreditasi Program Studi dan Akreditasi Perguruan Tinggi;*)
4. Daftar Riwayat Hidup;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan
zat adiktif lainnya;
8. Surat Pernyataan 5 poin;
9. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Bojonegoro dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT PNS;
10. Pasfoto berwarna berlatar belakang merah;
11. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP);
12. Fotocopy bukti pengangkatan sebagai Tenaga Honorer yang telah dilegalisir;*)
13. Surat pernyataan melaksanakan tugas terus menerus dengan integritas yang tinggi;*)
14. Surat Tanggung Jawab Mutlak (bagi Eks Tenaga Honorer Kategori II);*)

Besar harapan saya, kiranya Ibu Bupati Bojonegoro berkenan mengabulkan permohonan
ini dan atas terkabulnya permohonan ini saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 6000,-

………………………….

*) Hanya ditulis apabila melampirkan sesuai ketentuan pengumuman

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bojonegoro, ...... Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000

…….............…..…………

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
No. Peserta Ujian : ................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Formasi yang dilamar : ................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi sebagai Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Bojonegoro dan
taat kepada peraturan yang berlaku di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bojonegoro;
2. Tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Bojonegoro dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT Pegawai Negeri Sipil;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Bojonegoro, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bojonegoro, ....... Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000

…………………

*) Khusus Untuk Eks Tenaga Honorer Kategori II

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
Nomor :
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal ………………… sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Bojonegoro, Januari 2019

Disahkan kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Pendidikan Kepala SDN ........................
Kabupaten Bojonegoro
Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)
(Nama Terang) (Pangkat / Gol. Ruang)
(Pangkat / Gol. Ruang) NIP. ……………………..
NIP. ……………………..

*) Khusus Untuk Eks Tenaga Honorer Kategori II

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER
 Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
Nomor Telepon/ HP :

Menyatakan bahwa saya sebagai Eks Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab
atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan Calon Pegawai Negeri Sipil
Formasi Tahun 2018 adalah sesuai persyaratan dan ketentuan peraturan undang-undang yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari terbukti terdapat berkas persyaratan yang tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun

Bojonegoro, ....... Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000

…………………