PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)

1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Pangkat / Jabatan :
5. Gaji Pokok :
6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal :

7. No. HP :
8. NIK :
9. NPWP :

A. Bahwa saya kawin syah dengan

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

B. Keluarga saya yang Namanya tersebut di bawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masih menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan
anak oleh pegawai negeri atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :
No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap
perlu dan dengan keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar saya
bersedia dituntut dimuka Hakim berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang
yang memang bukan hak saya tersebut.

Catatan :
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan
pejabat yang mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan tuntutan
ganti rugi apabila timbul kerugian negara akibat pemberian keterangan yang tidak
benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD Swasta harus melampirkan
Surat Keterangan tidak menanggung atau menanggung dari Bendaharawan Gaji
tempat yang bersangkutan bekerja.

Mengetahui / Membenarkan Palembang,

An Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kota Palembang
Sekretaris

dr. H. Alfarobi, M. Kes

Pembina
NIP. 197501032003121005
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG