PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ALANG-ALANG LEBAR
Jalan Gubernur H. M. Ali Amin SH No.02 Kec. Alang-Alang Lebar
Telepon: 0811-7111-699 Email: pkmalbar@gmail.com Kode Pos 30154

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/……/PKM.AAL/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rustina
NIP : 19680623 200212 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Alang-Alang Lebar

Menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………….
NIK : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
…………………………………………….

Memang benar nama tersebut pada tanggal …. – ….. - …… telah melakukan pemeriksaan
kesehatan untuk calon pengantin dengan hasil :
1. Pemeriksaan Umum
a. TD : ….. mmHg
b. BB/TB/LiLA : …. kg / …. cm / … cm
c. IMT :

2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hemoglobin : …. g/dl
b. Golongan Darah : …. (Rh ….)
c. Lain-lain :

3. Status Imunisasi : ….

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA PUSKESMAS
ALANG-ALANG LEBAR

dr. Rustina
Pembina Tk. I
NIP. 196806232002122003
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ALANG-ALANG LEBAR
Jalan Gubernur H. M. Ali Amin SH No.02 Kec. Alang-Alang Lebar
Telepon: 0811-7111-699 Email: pkmalbar@gmail.com Kode Pos 30154