PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ALANG-ALANG LEBAR
Jalan Gubernur H. M. Ali Amin SH No.02 Kec. Alang-Alang Lebar
Telepon: 0811-7111-699 Email: pkmalbar@gmail.com Kode Pos 30154

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/0541/PKM.AAL/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rustina
NIP : 196806232002122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Alang-Alang Lebar

Menerangkan bahwa :
Nama : Dwi Yulia Diningsih
NIK : 1671076911030002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 29 – 11 – 2003
Alamat : Jalan Talang Kelapa No. 897, RT/RW 012/005,
Kel. Talang Kelapa, Kec. Alang-Alang Lebar

Memang benar nama tersebut pada tanggal 22 – 04 - 2024 telah melakukan pemeriksaan
kesehatan untuk calon pengantin dengan hasil :
1. Pemeriksaan Umum
a. TD : 130/90 mmHg
b. BB/TB/LiLA : 75 kg / 159 cm / 28 cm
c. IMT : 29,7 (Obesitas)

2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Plano Test : Positif
b. HB : 9,6 g/dl
c. Golongan Darah : O (Rhesus +)

3. Status Imunisasi : TT4

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 22 April 2024

KEPALA PUSKESMAS
ALANG-ALANG LEBAR,

dr. Rustina
Pembina Tk. I / IV.b
NIP. 196806232002122003

Ket :
Plano Test : G1P0A0 (Usia kehamilan memasuki minggu ke-32)
IMT : Obesitas. Nilai IMT di atas normal (18,5 – 25,0)
Anemia : Kadar HB dalam darah dibawah normal ( > 11 g/dl)
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ALANG-ALANG LEBAR
Jalan Gubernur H. M. Ali Amin SH No.02 Kec. Alang-Alang Lebar
Telepon: 0811-7111-699 Email: pkmalbar@gmail.com Kode Pos 30154

KEK (Kekurang Energi Kronik), ukuran Lingkar Lengan Atas dibawah normal (23,5 cm)

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/……./PKM.AAL/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rustina
NIP : 196806232002122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Alang-Alang Lebar

Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………
NIK : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

Memang benar nama tersebut pada tanggal ….. – ….. - …… telah melakukan
pemeriksaan kesehatan untuk calon pengantin dengan hasil :
1. Pemeriksaan Umum
a. TD : ….../….. mmHg
b. BB/TB/LiLA : …..kg / ….. cm / ….. cm
c. IMT : ………(……..)

2. Pemeriksaan Laboratorium
a. HB : …… g/dl
b. Golongan Darah : ……… (Rhesus …)

3. Status Imunisasi : ………

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA PUSKESMAS
ALANG-ALANG LEBAR,
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ALANG-ALANG LEBAR
Jalan Gubernur H. M. Ali Amin SH No.02 Kec. Alang-Alang Lebar
Telepon: 0811-7111-699 Email: pkmalbar@gmail.com Kode Pos 30154

dr. Rustina
Pembina Tk. I / IV.b
NIP. 196806232002122003

Ket:
IMT : Underweight. IMT di bawah normal (18,5 – 25,0)
Status Gizi : Kurang Energi Kronik (KEK). Ukuran Lingkar Lengan Atas di bawah normal (23,5 cm)
Plano Test : Positif. Usia kehamilan memasuki ….. minggu