PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATU KAWULA
JLN. LUKAS DAIRO BILI, KECAMATAN KOTA TAMBOLAKA
KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
SURAT KETERANGAN SEHAT
NOMOR : D.223.a/SKS/PWK/KKT/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Silverster Ali Budhiman
SIP : DPMPTSP.503/15/SIPDr/53.18/X/2019
NIP : 19680513 200501 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I – IV/B
Jabatan : Dokter Puskesmas Watu Kawula
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Martinus Umbu Londong, A. Md. KL
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 31 Tahun
Alamat : Puu Ghunuta, Wewewa Selatan, Kab. Sumba Barat Daya
Telah melalui pemeriksaan kesehatan, dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Catatan : Hasil Pemeriksaan Terlampir
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATU KAWULA
JLN. LUKAS DAIRO BILI, KECAMATAN KOTA TAMBOLAKA
KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
NOMOR : D.223.b/SKBN/PWK/KKT/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Silvester Ali Budhiman
SIP : DPMPTSP.503/15/SIPDr/53.18/X/2019
NIP : 19680513 200501 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I – IV/B
Jabatan : Dokter Puskesmas Watu Kawula
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Martinus Umbu Londong, A. Md. KL
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 31 Tahun
Alamat : Puu Ghunuta, Wewewa Selatan, Kab. Sumba Barat Daya
Telah dilaksanakan pemeriksaan Narkoba/Napza, dan yang bersangkutan dinyatakan Bebas
Narkoba.
Demikian Surat Keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Medical record an: Martinus Umbu Londong, A. Md. KL
Dengan hasil pemeriksaan meliputi
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Baik
Kelainan Fisik : TAK (-)
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 75 x/Menit
RR : 20 x/Menit
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 164 cm
Riwayat Penyakit : (-)
2. Kepala
 Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Visus : dbn
Tes Buta Warna : (-)
 Hidung : dbn
 Telinga : dbn
 Pendengaran : dbn
 Mulut : dbn
Tonsil : dbn
Pharyns : dbn
Leher : dbn
3. Dada
Paru-paru : Ves/ves, rh(-) wh(-)
Jantung : S1S2 Tunggal
4. Abdomen
Hepar : dbn
Lien : dbn
Ginjal : dbn
5. Kelamin : dbn
6. Ekstermitas
Superior : dbn
Inferior : dbn
Kesimpulan:
Fisik dan Mental : Dalam Batas Normal
Hasil Pemeriksaan dinyatakan “SEHAT”