DAFTAR PERMINTAAN MAKANAN PASIEN RUANG RAWAT INAP

RUANG RAWAT :
TANGGAL :
PASIEN HARI INI
BAYI (B)
ANAK(A)
DEWASA (D)
JUMLAH
KELAS
NO JENIS MAKANAN I II
B A D B A D
I. MAKANAN DEWASA & ANAK
1 BIASA
2 LUNAK
3 SARING
4 MAKANAN ENTERAL RS
5 MAKANAN ENTERAL LUAR RS
6 T.KALORI /T.PROTEIN TKTP
7 DIABETES MILITUS (DM)
8 DM RENDAH PROTIN (DM RP)
9 DM RENDAH KALIUM
10 HATI
11 JANTUNG
12 LAMBUNG
13 RENDAH KOLESTROL
14 RENDAH GARAM
15 RENDAH KALORI
16 RENDAH KALSIUM
17 RENDAH LEMAK
18 RENDAH PROTEIN (RP)
19 RP RENDAH KALIUM
20 RENDAH KALIUM
21 RENDAH SISA
22 TKTPRG
23 HIPEREMESIS
24 PREEKLAMSI
25 TES PEMERIKSAAN
II. MAKANAN BAYI
26 PENDAMPING ASI (0-3 BLN)
27 BUAH/BISKUIT(0-4 BLN)
28 MAKANAN LUMAT (4-6 BLN)
29 MAKAN LEMBEK (6-12 BLN)
30 ANTI DIARE/PREDA*
31 PUASA (PUASA/CUTI)
JUMLAH
KETERANGAN:
RUANG RAWAT INAP

PASIEN HARI INI

: ORANG
: ORANG
DEWASA (D) : ORANG
: ORANG

III KET.
B A D

DIETISIEN PENANGGUNG JAWAB