INDIKATOR RUTIN PROGRAM GIZI

BULAN………. TAHUN…….

N0 JENIS KEGIATAN SATUAN

PROGRAM GIZI

1 Jumlah Bayi Mendapat Vitamin A ( 100.000 SI )

2 Jumlah Anak balita dapat Vtamin A ( 200.000 SI )
3 Jumlah Ibu Nifas dapat Vitamin A dosis tinggi
4 Jumlah ibu hamil dapat tablet besi ( Fe) 30 Tablet ( Fel )
5 Jumlah ibu hamil dapat tablet besi ( Fe) 90 Tablet ( Fe3 )
6 Jumlah balita dapat sirup tambah darah ( Fe ) botol I 150 cc (Fe bal 1 )
7 Jumlah balita dapat sirup tambah darah ( Fe ) botol II 150 cc (Fe bal 2 )
8 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) ditimbang
9 Jumlah anak balita ( 1-4 tahun ) ditimbang
10 Jumlah bayi dan anak balita dengan BB di bawah garis merah ( BGM )
11 Jumlah anak SD kelas 1-6 mendapat kapsul yodium
12 Jumlah WUS ( 15-49 tahun ) yang mendapat kapsul yodium
13 Jumlah bumil mendapat kapsul yodium
14 Jumlah buteki mendapat kapsul yodium
15 Jumlah WUS ( Wanita Usia Subur ) Baru ( 14-45 tahun ) yang di ukur LILA
16 Jumlah Bumil diukur LILA
17 Jumlah WUS Bary dengan LILA<23,5 cm
18 Jumlah Bayi ( 0-6 bulan ) lulus ASI eksklusif

INDIKATOR KINERJA PROGRAM GIZI

BULAN…….. TAHUN ………

N0 JENIS KEGIATAN SATUAN

PROGRAM GIZI

1 Jumlah bayi mendapat Vitamin A ( 100.000 SI ) orang

2 Pemberian kapsul vitamin A ( Dosis 200.000 SI ) pada balita kapsul

3 Jumlah ibu Nifas dapat vitamin A dosis tinggi orang

4 Jumlah ibu hamil dapat tablet besi ( Fe) 30 tablet ( Fe 1) orang

5 Pemberian PMT Pemulihan balita Gizi kurus orang

6 Balita naik berat badannya ( N/D) orang

7 Balita Gizi Buruk dapat Perawatan orang

8 Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium RT

9 Jumlah anak 0-23 bln ditimbang ) D/S orang

10 Jumlah bayi (0-6bln) lulus ASI Eksklusif orang

11 Bayi baru lahir dapat IMD orang

12 Bumil KEK dapat PMT orang

ATOR RUTIN PROGRAM GIZI
ULAN………. TAHUN…….

TARGET TARGET PENCAPAIAN

KESENJANGAN KET
(%) (ABSOLUTE) (%) ( ABSOLUTE)
L P

TOR KINERJA PROGRAM GIZI

…….. TAHUN ………

PENCAPAIAN
TARGET
KESENJANGAN KETERANGAN
(%) (ABSOLUTE) % ABSOLUTE
 INDIKATOR RUTIN PROGRAM KIA/KB/AN
BULAN………. TAHUN…….

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

A PELAYANAN RUANG KIA/KB/ANAK

1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil

2 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko( umur<20 tahun
3 atau>35 th,paritas>4, jarak kehamilan<2 th, LILA<23,5 dan tinggi
badan < 145 )
Jml bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi, abortus, keracunan
4 kehamilan,Partus lama ), yg ditangani

Jml bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi, abortus, keracunan

5 kehamilan,Partus lama ), yg dirujuk

6 Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan

7 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR ( Berat badan bayi lahir rendah )
<2500 grm
8 jumlah lahir mati
9 Jumlah kunjungan Bayi
9 Jumlah neonatus risti ( asfeksia, trauma lahir, tetanus neonatorum )
dirujuk ke RS
10 Jumlah neonatus dilaporkan ( bayi dibawah 28 hari )

11
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( ibu hamil/melahirkan/nifas )

12
Jumlah balita dideteksi/ stimulasi tumbuh kembang ( kontak pertama )
13 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/ stimulasi tumbuh kembang ( kontak
pertama )
14 Cakupan pelayanan kesehatan pada balita
15 Jumlah lahir hidup
16 Bayi ( 0-11 Bln) Mendapatkan Pelayanan DDTK 4 Kali setahun
17 Yankes anak balita yang di MTBS
18 CAKUPAN DDTK 2X/THN ANAK BALITA DI POSYANDU
19 Jumlah ibu hamil dengan LILA<23,5 cm
20 Jumlah kunjungan neonatal ke-2( KN 2)
21 Jumlah kunjungan baru ibu menyusui
22 Jumlah kunjungan lama ibu menyusui
23 Jumlah kematian bayi ( umur 0-12 bulan )
24 CAKUPAN DDTK 2X/THN ANAK BALITA DI TK
25 Jumlah kunjungan ke TK
KB
1 Jumlah aseptor baru pil
2 Jumlah aseptor lama yang difollow up
 INDIKATOR KINERJA PROGRAM KIA/KB/A
BULAN…….. TAHUN ………

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

III PELAYANAN RUANG KIA/KB/ANAK

1 Cakupan kunjungan K1 Ibu Hamil bumil

2 Cakupan kunjungan K4 Ibu hamil bumil

3 Cakupan deteksi resti oleh Nakes bumil

4 Cakupan deteksi resti oleh masyarakat bumil

5 Cakupan penanganan komplikasi obsteri bumil

6 Cakupan Persalinan oleh Nakes bumil

7 Cakupan kunjungan nifas 1 bumil

8 Cakupan Kunjungan Nifas 3 bumil

9 Cakupan KN1 bayi

10 Cakupan KN Lengkap bayi

11 Cakupan Penanganan komplikasi neonatus bayi

12 Cakupan Kunjungan bayi bayi

13 Cakupan peserta KB Baru Orang

14 Cakupan pelayanan balita dengan MTBS balita

15 Cakupan peserta KB aktif orang

16 Pelayanan anak balita balita

R RUTIN PROGRAM KIA/KB/ANAK
ULAN………. TAHUN…….

TARGET PENCAPAIAN
KESENJANGAN KET
(ABSOLUTE) (%) ( ABSOLUTE)
L P
KINERJA PROGRAM KIA/KB/ANAK
AN…….. TAHUN ………

PENCAPAIAN
TARGET
KESENJANGAN KETERANGAN
(ABSOLUTE) % ABSOLUTE
 INDIKATOR RUTIN PROGRAM UKK
BULAN………. TAHUN…….

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

PROGRAM UKK

1 Pekerja sakit yang dilayani (15-65 tahun)

2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Jenis Penyakit yang terbanyak pada pekerja
a. Ispa
b. Rematic Atritis (RA)
c. Gastritis
d. Hypertensi
e. Luka
f. DM
4 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
6 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
7 Frekwensi penyuluhan di tempat kerja formal
8 frekwensi penyuluhan di tempat kerja informal

INDIKATOR KINERJA PROGRAM UKK

BULAN…….. TAHUN ………

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

II PROGRAM UKK

1 Pos UKK berfungsi baik Pos

2 Pembinaan kesehatan kerja Kelompok

Pelayanan Kesehatan oleh tenaga Kesehatan pada pekerja di pos

3 UKK Orang
RUTIN PROGRAM UKK
………. TAHUN…….

TARGET PENCAPAIAN
KESENJANGAN KET
(ABSOLUTE) (%) ( ABSOLUTE)
L P

INERJA PROGRAM UKK

TAHUN ………

PENCAPAIAN
TARGET
KESENJANGAN KETERANGAN
(ABSOLUTE) % ABSOLUTE
 INDIKATOR RUTIN PROGRAM KESORGA
BULAN………. TAHUN…….

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

I PROGRAM KESORGA

1 Kelompok / Club Olahraga yg dibina

a.    Pendataan Klmpok/ Club Olahraga
b.      Pemekriksaan Kesehatan
c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga
2 Pelayanan Kesehatan Olahraga
a.      Konsultasi Kesehatan
b.      Pengukuran Tingkat Kebugaran Jantung
c.       Pely. Kesehatan Atlet pd Iven Olahraga

INDIKATOR KINERJA PROGRAM KESORGA

BULAN…….. TAHUN ………

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

II PROGRAM KESORGA

1 Pembinaan kelompok olahraga kelompok

2 Pemeriksaan kesegaran jasmani kelompok olahraga Kelompok

3 Pemeriksaan kesegaran Jasmani anak sekolah Orang

 RUTIN PROGRAM KESORGA
AN………. TAHUN…….

TARGET PENCAPAIAN
KESENJANGAN KET
(ABSOLUTE) (%) ( ABSOLUTE)
L P

KINERJA PROGRAM KESORGA

…….. TAHUN ………

PENCAPAIAN
TARGET
KESENJANGAN KETERANGAN
(ABSOLUTE) % ABSOLUTE
 LAB
BULAN………. TAHUN…….

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

I PELAYANAN RUANG LAB

1 Jumlah bayi 9-11 bulan, divaksinasi campak

2 Jumlah bayi 2-11 bulan, divaksinasi DPT1
3 Jumlah bayi 0-11 bulan, divaksinasi hepatitis B1
4 Jumlah bayi 0-11 bulan, divaksinasi hepatitis B3
5 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT4
6 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT5
7 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT Boster
8 Jumlah Wanita usia subur/calon pengantin (WUS), divaksinasi TTI
9 Jumlah murid kelas I, divaksinasi MR
10 Jumlah murid kelas II, divaksinasi DT
11 Jumlah murid wanita SD kelas V, divaksinasi TD
12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TTII
13 Jumlah batita 18-35 bln,divaksinasi DPT/HB/Hib lanjutan
14 Jumlah batita 24-35 bln,divaksinasi campak lanjutan

INDIKATOR KINERJA PROGRAM IMUNISASI

BULAN…….. TAHUN ………

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

II PROGRAM IMUNISASI

1 Cakupan Imunisasi HB0 Bayi

2 Cakupan Imunisasi BCG Bayi
3 Cakupan Imunisasi Polio 1 Bayi
4 Cakupan Imunisasi DPT/HB/Hib 1 Bayi
5 Cakupan Imunisasi Polio 2 Bayi
6 Cakupan Imunisasi DPT/HB/Hib 2 Bayi
7 Cakupan Imunisasi Polio 3 Bayi
8 Cakupan Imunisasi DPT/HB/Hib 3 Bayi
9 Cakupan Imunisasi Polio 4 Bayi
10 Cakupan Imunisasi IPV Bayi
11 Cakupan Imunisasi MR Bayi
12 Cakupan Imunisasi IDL Bayi
13 Cakupan Imunisasi JE Bayi
14 Cakupan Imunisasi Campak Lanjutan Baduta
15 Cakupan Imunisasi DPT/HB/Hib Lanjutan Baduta
16 Cakupan UCI Desa Bayi
17 TT2+Bumil bumil
18 Cakupan BIAS MR Siswa
19 Cakupan BIAS DT Siswa
21 Cakupan BIAS Td Siswa
 LAB
N………. TAHUN…….

TARGET PENCAPAIAN
KESENJANGAN KET
(ABSOLUTE) (%) ( ABSOLUTE)
L P

NERJA PROGRAM IMUNISASI

….. TAHUN ………

PENCAPAIAN
TARGET
KESENJANGAN KETERANGAN
(ABSOLUTE) % ABSOLUTE
 INDIKATOR RUTIN PROGRAM DIARE
BULAN………. TAHUN…….

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

I PROGRAM DIARE

1 Jumlah total kasus diare

Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & Disentri) diberi
2
oralit
3 Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & Disentri) diberi
Zink
4 Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & Disentri) diberi
antibiotika

INDIKATOR KINERJA PROGRAM DIARE

BULAN…….. TAHUN ………

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

II PROGRAM DIARE

1 Penemuan Kasus diare di puskesmas dan kader orang

UTIN PROGRAM DIARE
……. TAHUN…….

TARGET PENCAPAIAN
KESENJANGAN KET
(ABSOLUTE) (%) ( ABSOLUTE)
L P

ERJA PROGRAM DIARE

TAHUN ………

PENCAPAIAN
TARGET
KESENJANGANKETERANGAN
(ABSOLUTE) % ABSOLUTE
 INDIKATOR RUTIN PROGRAM PNEUMO
BULAN………. TAHUN…….

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

I PROGRAM PNEUMONIA

1 Jumlah Kasus pneumonia balita Orang

2 Jumlah kunjungan balita dengan batuk Orang

INDIKATOR KINERJA PROGRAM PNEUMO

BULAN…….. TAHUN ………

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

II PROGRAM PNEUMONIA

1 Jumlah kasus pneumonia yang ditangani orang

R RUTIN PROGRAM PNEUMONIA
ULAN………. TAHUN…….

TARGET PENCAPAIAN
KESENJANGAN KET
(ABSOLUTE) (%) ( ABSOLUTE)
L P

KINERJA PROGRAM PNEUMONIA

N…….. TAHUN ………

PENCAPAIAN
TARGET
KESENJANGAN KETERANGAN
(ABSOLUTE) % ABSOLUTE
 INDIKATOR RUTIN PROGRAM GHPR
BULAN………. TAHUN…….

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

I PROGRAM GHPR

1 Jumlah Kasus GHPR Orang

2 Jumlah Pasien GHPR yang diberi VAR Orang

INDIKATOR KINERJA PROGRAM GHP

BULAN…….. TAHUN ………

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)
II PROGRAM GHPR
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular rabies orang
2 Cuci luka terhadap kasus GHPR orang
 TOR RUTIN PROGRAM GHPR
ULAN………. TAHUN…….

TARGET PENCAPAIAN
KESENJANGAN KET
(ABSOLUTE) (%) ( ABSOLUTE)
L P

OR KINERJA PROGRAM GHPR

N…….. TAHUN ………

PENCAPAIAN
TARGET
KESENJANGAN KETERANGAN
(ABSOLUTE) % ABSOLUTE
 INDIKATOR RUTIN PROGRAM MALARIA
BULAN………. TAHUN…….

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

I PROGRAM MALARIA

1 Jumlah penderita malaria yang ditemukan

2 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi
3 Jumlah Bumil yang memperoleh pengobatan profilasis/pencegahan
4 Jumlah rumah yang disemprot

INDIKATOR KINERJA MALARIA

BULAN…….. TAHUN ………

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)
II PROGRAM MALARIA
1 Penderita malaria yang ditemukan/diobati orang
IN PROGRAM MALARIA
……. TAHUN…….

TARGET PENCAPAIAN
KESENJANGAN KET
(ABSOLUTE) (%) ( ABSOLUTE)
L P

KINERJA MALARIA
TAHUN ………

PENCAPAIAN
TARGET
KESENJANGANKETERANGAN
(ABSOLUTE) % ABSOLUTE
 INDIKATOR RUTIN PROGRAM FRAMBU
BULAN………. TAHUN…….

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

I PROGRAM FRAMBUSIA

1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yang diperiksa untuk frambusia Orang

2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan Orang
3 Jumlah penderita frambusia/ kontak yang diobati Orang
4 Frekuensi penemuan kasus frambusia ke sekolah sekolah

INDIKATOR KINERJA PROGRAM FRAMB

BULAN…….. TAHUN ………

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)
II PROGRAM FRAMBUSIA
1 Pnemuan kasus frambusia orang
 R RUTIN PROGRAM FRAMBUSIA
ULAN………. TAHUN…….

TARGET PENCAPAIAN
KESENJANGAN KET
(ABSOLUTE) (%) ( ABSOLUTE)
L P

KINERJA PROGRAM FRAMBUSIA

N…….. TAHUN ………

PENCAPAIAN
TARGET
KESENJANGAN KETERANGAN
(ABSOLUTE) % ABSOLUTE
 INDIKATOR RUTIN PROGRAM DBD
BULAN………. TAHUN…….

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

I PROGRAM DBD

1 Jumlah penemuan penderita DBD

2 Jumlah Fogging fokus
3 Jumlah desa/kelurahan dilakukan diabatasi selektif
4
Jumlah desa/kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik
6 Jumlah rumah yang ada jentik

INDIKATOR KINERJA PROGRAM DBD

BULAN…….. TAHUN ………

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)
II PROGRAM DBD
1 Jumlah Angka Bebas Jentik KK
UTIN PROGRAM DBD
……. TAHUN…….

TARGET PENCAPAIAN
KESENJANGAN KET
(ABSOLUTE) (%) ( ABSOLUTE)
L P

NERJA PROGRAM DBD

TAHUN ………

PENCAPAIAN
TARGET
KESENJANGANKETERANGAN
(ABSOLUTE) % ABSOLUTE
 INDIKATOR KINERJA PROGRAM COVID
BULAN………. TAHUN…….

TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN
(%)

I PROGRAM COVID-19

1 Jumlah penemuan /tracing kasus covid-19 orang

2 Jumlah pemantauan kontak erat/penderita covid-19 orang

3 Jumlah testing kontak erat/suspek covid-19 orang

 R KINERJA PROGRAM COVID-19
ULAN………. TAHUN…….

TARGET PENCAPAIAN
KESENJANGAN KET
(ABSOLUTE) (%) ( ABSOLUTE)
L P
 INDIKATOR RUTIN PROGRAM LANSIA
BULAN PEBRUARI 2023

TARGET
PENCAPAIAN
N0 SATUAN KESENJANGAN KET
(ABSOLUT
(%) (%) ( ABSOLUTE)
JENIS KEGIATAN E)
L P
I PROGRAM LANSIA
1
Orang 100% 5,047 3% 96 57 153 4,894 97 %
Jumlah Lansia yang discreening kesehatan sesuai standar
2 Jumlah lansia dengan tingkat kemandirian
*Tingkat Kemandirian A Orang 75% 3,785 3% 72 42 114 3,671 97 %
*Tingkat Kemandirian B Orang 1,009 3% 20 12 32 977 97 %
20%
*Tingkat Kemandirian C Orang 5% 252 3% 4 3 7 245 97 %
3 Jumlah posyandu lansia menurut strata
*posyandu lansia pratama Desa 100% 2 0.5 50%
*posyandu lansia madya
Desa 100% 4 0.5 50%

#DIV/0! 0 0 0

INDIKATOR KINERJA PROGRAM LANSIA

BULAN PEBRUARI 2023

PENCAPAIAN
TARGET
N0 JENIS KEGIATAN SATUAN KESENJANGAN KETERANGAN
(ABSOLUT % ABSOLUTE
(%)
E)
II PROGRAM Lansia
1 Pendataan sasaran lansia dusun 100% 22 100% 22 0.00
2 POSYANDU Lansia desa 100% 4 0,5% 2 0,5