DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

INSTANSI : Masa penilaian : s/d

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 Nip :
3 No. Seri KARPEG :
4 Tempa t / tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat / golongan ruang :
8 Jabatan :
9 Masa kerja golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
N0 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PELAYANAN KEBIDANAN
A.Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
3
pelayanan kebidanan
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum
4 hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
5
kesimpulan
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent

7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t

pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke
9
Anak (PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau
10
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal
12
hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan
13
kebidanan kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan
15
malnutrisi dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin

17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal

dengan kolaborasi
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
18 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada
19
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/
26
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/
27
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/
28
patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/
29
patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
31
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
32
pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42
33
pasca persalinan (KF 3)
Melakukan asuhan masa nifas dengan
34
penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus
35
kegawatdaruratan nifas
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
36
ringan dengan pendampingan
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan
37
dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
38 rujukan terhadap kasus dengan penyulit/
komplikasi/penyakit secara kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri
39
ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri
40
ginekologi dengan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit

Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan

penugasan seperti observasi transfusi darah, observasi
42 intake dan output cairan /balance cairan), memasang
oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui oral
injeksi, pemasangan Nasogastrik Tube (NGT), pemberian
nutrisi melalui sonde lambung
B.Pelayanan Kesehatan Anak
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
1
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit
3
secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi
4
Berat Lahir Rendah (BBLR)
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia
5 melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi
tekanan positif
 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia
6
melalui kompresi jantung secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru
7 lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan
pemberian salep mata

8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali

pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48
9
jam pasca kelahiran (KN 1)
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8
- hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
12
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
13
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang
14
bayi, anak balita, dan anak prasekolah
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
15 penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
16 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
17 tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat
sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi,

anak balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan
penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala,
19 pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan
intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita
dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan
Keluarga Berencana (KB)
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
1
penganten (caten)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
2
kondom
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
4
Bawah Kulit (AKBK) secara interval
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
5
(AKDR) post placenta
Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi
6
dalam rahim (AKDR)
Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara
7
(SADANIS)
8 Melakukan skrining kanker serviks
 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
9 tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB
10
pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan
11
log tumbuh kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu
12
Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
13 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan
nutrisi

D. Pelayanan Kebidanan Komunitas

Melakukan pendataan sasaran pada individu
1 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas
melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu
2 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita)
Melakukan pemetaan sasaran pada individu
3 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD)
4
atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan
5 sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan
6 sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
7 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
penugasan
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
8
kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak

Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan

9 seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi
Menular Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan
Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,
11
Posbindu dan UKBM lainnya
E.Mengelola Pelayanan Kebidanan
Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah
1
Sakit/on call /sepi klien)
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di
3 Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan
terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan
4
kebidanan pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan
F.Melaksanakan Program Pemerintah
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin
2
sesuai program pemerintah
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada
bayi baru lahir
JUMLAH
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas Bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan

B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang

Pelayanan
Membuat karyaKebidanan
tulis / karya ilmiah hasil penelitian
/pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
1.
Kebidanan yang dipublikasikan :
a.dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek
b.dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasionalyang
diterbitkan nasional
c.dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
2 pengkajian / survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a.Dalam bentuk buku
b.Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan:
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
4 ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan:
a.Dalam bentuk buku
b.Dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan
5
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan

C.Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan

Lain Dibidang Pelayanan Kebidanan
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
1
bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b.Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
dan Instansi Pembina
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a.Dalam bentuk buku
b.Dalam bentuk makalah

D.Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan /

Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan

E.Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan

Kebidanan
1 Pelatihan fungsional
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
banding-lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan
3
dan memperoleh Sertifikat
a.Lamanya lebih dari 960 jam
b.Lamanya antara 641 - 960 jam
c.Lamanya antara 481 - 640 jam
d.Lamanya antara 161 - 480 jam
e.Lamanya antara 81 - 160 jam
f.Lamanya antara 30 - 80 jam
g.Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
4
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
a.Lamanya lebih dari 960 jam
b.Lamanya antara 641 - 960 jam
c.Lamanya antara 481 - 640 jam
d.Lamanya antara 161 - 480 jam
e.Lamanya antara 81 - 160 jam
f.Lamanya antara 30 - 80 jam
g.Lamanya kurang dari 30 jam
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
target kinerja)
6 Kunjungan kerja

F.Kegiatan lain yang mendukung pengembangan

profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di
bidang
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
Pembina di bidang pelayanan kebidanan
JUMLAH
III PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih di bidang
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan
bidang Pelayanan Kebidanan

B.Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
C.Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
Jabatan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan kebidanan
 D.Perolehan Penghargaan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c.10 (sepuluh) tahun
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b.Tingkat Nasional
c.Tingkat Provinsi
E.Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
Bidan
Bidan Keterampilan:
a.Sarjana Muda/Diploma III
b.Sarjana/Diploma IV
Bidan Keahlian:
a.Doktor ( S-3 )
b.Magister ( S-2 )
c.Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
JUMLAH
TOTAL
III Lampiran pendukung Dupak
1.SPMK pelayanan Kebidanan
2.SPMK pengembangan profesi
3.SPMK Penunjang Tugas Kebidanan
4.dst
Tanjungpinang, 20

Nip:

IV Catatan Pejabat Pengusul

1. ..................
2. .............
3. dst

Tanjungpinang, 20

Nip:

V Catatan anggota tim penilai

1. ..................
2. .............
3. dst

Tanjungpinang, 20
 Nip:

Tanjungpinang, 20

Nip:

VI Catatan Ketua tim penilai

1. ..................
2. .............
3. dst

Tanjungpinang, 20

Nip:
 Perolehan
ijazah/gelar
pendidikan
A. formal sesuai Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan
dengan bidang
tugas Bidan
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :

dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang
terindek
1. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

yang diterbitkan nasional

dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi
Pengembangan Pembuatan
Profesi Karya Tulis / dan Instansi Pembina
Karya Ilmiah di
B. bidang Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
Pelayanan bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
Kebidanan
2.
a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:

3.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a.
diedarkan secara nasional

dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi

b.
profesi dan Instansi Pembina

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

4.
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan:

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

2 3 4

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan

5.
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a.
1. diedarkan secara nasional
Penerjemahan
/ Penyaduran dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
Buku dan b.
C. Bahan-Bahan profesi dan Instansi Pembina
Lain Dibidang
Pelayanan Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
2.
a. dalam bentuk buku
Pembuatan
Buku Pedoman b. dalam bentuk makalah
/ Petunjuk
Pelaksanaan /
Petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
D. Kebidanan
Pelayanan
Teknis di
Kebidanan
bidang
1 Pelatihan fungsional

Pengembangan
Kompetensi di
E. bidang
Pelayanan
Kebidanan
 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2
banding-lapangan
Pengembangan
Kompetensi di pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
E. bidang
Pelayanan Kebidanan dan memperoleh Sertifikat
Kebidanan
3 a. Lamanya lebih dari 960 jam

b. Lamanya antara 641 - 960 jam

c. Lamanya antara 481 - 640 jam

d. Lamanya antara 161 - 480 jam

e. Lamanya antara 81 - 160 jam

f. Lamanya antara 30 - 80 jam

g. Lamanya kurang dari 30 jam

pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Bidan dan
memperoleh Sertifikat
4
a. Lamanya lebih dari 960 jam

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

2 3 4

b. Lamanya antara 641 - 960 jam

c. Lamanya antara 481 - 640 jam

d. Lamanya antara 161 - 480 jam

e. Lamanya antara 81 - 160 jam

f. Lamanya antara 30 - 80 jam

g. Lamanya kurang dari 30 jam

maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

5
target kinerja)

6 Kunjungan kerja
Kegiatan lain
yang
mendukung
pengembangan
F. profesi yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
ditetapkan Pembina di bidang pelayanan kebidanan
oleh Instansi
Pembina di
bidang
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan
Pengajar /
A. Pelatih di
bidang bidang Pelayanan Kebidanan
Keanggotaan
B. dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Penilai/ Tim
Penunjang UjiTugas
Kompetensi
lain
Kegiatan yang
Pelayanan C. mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan
Kebidanan pelaksanaan
tugas Jabatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

D. Perolehan 1. Karya Satya :

Penghargaan
a. 30 (tiga puluh) tahun

b. 20 (dua puluh) tahun

c. 10 (sepuluh) tahun

Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

2.
 a. Tingkat Internasional

2.
b. Tingkat Nasional

c. Tingkat Provinsi

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

2 3 4 5

Bidan Keterampilan:
Sarjana
a. Muda/Dipl Ijazah
Perolehan oma III
Gelar Sarjana/
Kesarjanaan b. Ijazah
Diploma IV
Lainnya yang
E. tidak sesuai Bidan Keahlian:
dengan tugas
bidang Jabatan a. Doktor ( S- Ijazah
Fungsional 3)
Bidan Magister
b. Ijazah
( S-2 )
Sarjana ( S-
c. 1)/ Ijazah
Diploma IV