Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial:

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis yang diminta.
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis yang diminta harus tercantum Cantumkan persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia. Bubuhkan
kodenya. Jika terdapat revisi atau perbaikan setelah kewenangan klinis ini disetujui, tanda tangan pada akhir bagian.
maka harus mengisi kembali formulir yang baru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh

2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi

3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi kompetensinya

4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota)

No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

I. Bayi Baru Lahir (Neonatus) usia 0-28 hari
1 Penilaian awal bayi baru lahir
2 Pemotongan tali pusat
3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
4 Pengukuran antropometri
Pemeriksaan fisik bayi baru
5
lahir
Pemantauan Tanda Tanda Vital
6
bayi baru lahir
Pemberian tanda pengenal bayi
7
baru lahir
8 Penilaian kesesuaian gestasi dengan kondisi bayi baru lahir
Pemeriksaan refleks pada bayi
9
baru lahir
10 Pencegahan hipotermi
11 Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat tali pusat
12 Memandikan bayi baru lahir
13 Pemantauan tumbuh kembang
14 Pengisapan lendir menggunakan deele
15 Pengisapan lendir menggunakan suction
16 Pijat pada bayi sehat
17 Fasilitasi metode kanguru
18 Deteksi awal cacat bawaan melalui pemeriksaan fisik
19 Identifikasi bayi baru lahir bermasalah
20 Pengambilan sediaan untuk melakukan skrining tiroid
Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu penderita penyakit infeksi (Demam
21
Berdarah Dengue/DBD, Malaria, dll)
Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu kecanduan narkotika, psikotropika, dan zat
22
adiktif. (NAPZA)
Asuhan bayi baru lahir dengan
23
ibu HIV bayi baru lahir dengan
Asuhan
24
ibu Hepatitis
Asuhan bayi baru lahir dengan
25
ibu sifilis
Asuhan bayi baru lahir dengan jejas persalinan (kaput suksadaneum, cefal
26
hematom)
Asuhan bayi baru lahir dengan cacat bawaan (atresia ani, labio skizis,
27
labio palato skizis, dll)
28 Pemberian tetes/salep mata bayi baru lahir
Pemberian minum pada bayi baru lahir dengan kondisi khusus (labio skizis,
29
bayi besar, dan kondisi lainnya)
30 Pemeriksaan gula darah sewaktu pada bayi baru lahir
31 Pemberian glukosa intravena
32 Transfusi tukar
33 Stabilisasi Bayi pra rujukan
Tatalaksana awal Bayi Baru Lahir dengan trauma persalinan (fraktur klavikula,
34
perdarahan intrakranial, dll)
35 Tatalaksana awal bayi prematur
36 Asuhan pada bayi baru lahir dengan omphalitis
37 Therapi Blue light
38 MTBM
39 Resusitasi
40 Pemberian Imunisasi Hep B0
41 Pemberian Vit K 1
42 Tatalaksana awal pada bayi baru lahir bermasalah
43 Identifikasi kebutuhan Rujukan
II Bayi, Balita dan Anak
a. Prasekolah :
1 Asuhan bayi sehari-hari
2 Identifikasi bayi risiko tinggi
3 Asuhan Bayi Kembar
4 Pemberian Pengganti Air Susu Ibu (PASI)
5 Memandikan Bayi
6 Pemberian Imunisasi sesuai program
Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan balita menggunakan buku
7 Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA)
8 Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)
9 Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi, balita dan anak pra sekolah
10 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi, balita dan anak prasekolah
11 Fasilitasi Kelas Ibu Balita
12 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah kulit (ruam popok, biang
13
keringat)
14 Asuhan Bayi berkebutuhan khusus
15 Identifikasi autis
16 Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada bayi, balita dan anak sekolah
17 Tatalaksana awal kejang
18 Pertolongan pertama kecelakaan/jatuh pada bayi, balita dan anak pra sekolah
Pertolongan pertama bayi, balita dan anak pra sekolah kemasukan benda
19
asing ke hidung, telinga, mulut dan kemaluan
20 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
21 Tata Laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual
III Remaja.
1 Skrining masalah kesehatan reproduksi remaja
2 KIE kesehatan reproduksi remaja
3 Edukasi tentang selaput dara berbasis budaya dan etiko legal
4 Edukasi menarche
5 Edukasi tanda-tanda seks sekunder
6 Edukasi pola hidup sehat bagi remaja
7 Konseling kesehatan reproduksi remaja
8 Memfasilitasi konselor teman sebaya
9 Imunisasi sesuai program
10 Tata Laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual.
IV Masa Sebelum Hamil :
1 Skrining masalah dan gangguan kesehatan sebelum hamil
2 Persiapan kehamilan sehat
3 Konseling pranikah
4 Konseling masa sebelum hamil perencanaan kehamilan dan persiapan menjadi
5 orang tua dalam kesiapan merawat anak
Konseling
6 Penyiapan klien untuk pemeriksaan penunjang infertiltas
7 Edukasi tahapan tatalaksana infertilitas (Pemeriksaan sperma pemeriksaan
hidrotubasi, inseminasi, bayi tabung)
8 Ultrasonografi (USG) transvaginal
9 Hidrotubasi dan Histerosalpingingografi (HSG)
10 Konseling masa sebelum hamil
pada penderita hepatitis B/C
11 Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) dan konseling tentang HIV/AIDS
12 KIE dan konseling tentang sifilis
13 KIE dan konseling tentang Kehamilan yang Tidak Diharapkan
14 Dukungan psikososial pada ibu yang kehilangan anak
15 Konseling Keluarga Berencana
V Masa Kehamilan
1 Pemeriksaan tanda–tanda kehamilan
2 Tes Kehamilan
3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil
4 Inspeksi abdomen
5 Penilaian pembesaran uterus normal selama kehamilan
6 Melakukan Palpasi Abdomen dalam pemeriksaan kehamilan
7 Mengidentifikasi masalah pada payudara pada masa hamil
8 Perawatan payudara
9 Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop dan doppler
10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas
11 Penghitungan usia kehamilan
12 Periksa dalam saat hamil
13 Identifikasi status TT
14 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai program
15 Penghitungan tafsiran berat janin
16 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
17 Pemberian suplemen vitamin dan mineral
18 Identifikasi masalah gizi pada ibu hamil
19 Penentuan status gizi ibu hamil
20 Edukasi nutrisi pada ibu hamil
Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi
20
Kronik (KEK)
21 Memfasilitasi senam hamil
22 Konseling adaptasi kehamilan
23 Konseling Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi
24 Konseling Keluarga Berencana
Pemberian pendidikan kesehatan pada perempuan, keluarga dan masyarakat
25 tentang perkembangan kehamilan, gejala dan tanda bahaya serta tindakan
yang dilakukan ketika terdapat tanda bahaya

Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu dan keluarga untuk persiapan

26
persalinan dan kelahiran.
27 Penggunaan Cardiotocography (CTG)
28 Interprestasi hasil Cardiotocography (CTG)
29 Amniosintesis
30 Edukasi hasil pemeriksaan penunjang pada masa hamil.
31 Skrining kehamilan risiko tinggi
32 Konseling pada ibu hamil yang berisiko
33 KIE Tanda Bahaya Kehamilan
34 KIE Kehamilan Remaja
35 Identifikasi kehamilan dengankelainan
36 Tatalaksana awal pada ibu hamil dengan penyakit sistemik
37 Tatalaksana pada ibu hamil dengan penyakit infeksi
Tatalaksana pada kehamilan dengan penyulit obstetrik (hiperemesis
38
gravidarum, hipertensi, infeksi)
Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan pada kehamilan (Kehamilan
Ektopik Terganggu, Mola Hidatidosa, Abortus Imminen, Solutio Placenta,
39
Placenta Previa, preeklamsi, kejang, henti nafas, penurunan kesadaran, syok,
henti jantung).
40 Skrining gangguan psikologis ibu hamil
41 Tatalaksana gangguan psikologis pada ibu hamil
42 Pemberian suplemen vitamin dan mineral
43 Tatalaksana awal kelainan letak, presentasi dan kehamilan ganda
44 Tatalaksana tokolisis
46 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil
47 Tata Laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual.
VI Masa Persalinan

1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan

2 Penapisan awal persalinan

3 Penentuan inpartu

4 Dukungan fisik dan psikologis dalam persalinan

5 Pemantauan persalinan dengan partograph

6 Penilaian rupture uteri

Penilaian kesesuaian antara panggul dan janin dari hasil pemeriksaan palpasi
7
dan panggul dalam
 8 Asuhan persalinan Kala I normal
Tehnik mengurangi nyeri secara nonfarmakologi selama persalinan dan
9
kelahiran
10 Tehnik mengurangi nyeri secara farmakologi dalam persalinan dan kelahiran

11 Amniotomi saat kala II

12 Anastesi Perineum

13 Episiotomi

14 Pertolongan persalinan Kala II normal

15 Jepit, potong dan ikat tali pusat

16 Inisiasi Menyusu Dini

17 Pertolongan persalinan Kala III normal

18 Manajemen Aktif kala III

19 Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan kelainan)

20 Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah pervaginam

21 Pemeriksaan luka jalan lahir

22 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2

23 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 3

24 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 4

25 Penjahitan Portio

26 Pemasangan IUD pasca plasenta

27 Pemantauan persalinan Kala IV

28 Manual Placenta dengan perdarahan

29 Kompresi Bimanual (Eksterna, Interna)

30 Kompresi Bimanual Aorta

31 Pemasangan Kondom Kateter

32 Induksi persalinan dengan obat-obatan

33 Induksi persalinan dengan balon kateter

34 Akselerasi persalinan

35 Konseling Keluarga Berencana

36 Tata Laksana persalinan dengan tindakan (Ekstraksi vakum, ekstraksi forcep)

Tata laksana awal pada persalinan dengan ibu yang mengalami penyakit
37
sistemik

Tata laksana awal pada persalinan dengan ibu yang mengalami penyakit
38
infeksi

Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri perdarahan

39
antepartum

Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri persalinan

40
preterm

Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri ketuban pecah
41
dini

Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri persalinan lama
42
(kelainan His, CPD, Makrosomia)

Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri kelainan letak dan
43
malpresentasi dalam persalinan

44 Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri distosia bahu

45 Tata laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri prolaps tali pusat

46 Tata laksana pada persalinan dengan kehamilan ganda

Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan tersering pada persalinan

48
(eklamsia, perdarahan pasca persalinan)

Tata laksana awal kegawatdaruratan dasar pada ibu bersalin (henti jantung
49
dan henti nafas, syok, kejang, sesak nafas, pingsan)

50 Asistensi tindakan bedah obstetric per vaginam

51 Instrumentator pada tindakan bedah obstetric per abdominal

52 Asistensi tindakan bedah ginekologi

53 Asuhan pada pre dan post operasi obstetri ginekologi

VII Masa Pasca Keguguran

1 Identifikasi masalah pasca keguguran

2 Memberikan konseling dan edukasi pada asuhan pasca keguguran

3 Tata laksana awal kegawatdaruratan pada pasca keguguran

4 Evakuasi sisa jaringan

 5 Pemberian Medikamentosa

6 Pemantauan tanda bahaya pasca keguguran

7 Layanan kontrasepsi pasca keguguran

VIII Masa Nifas

1 Identifikasi masalah dan gangguan pada masa nifas

2 KIE Tanda bahaya nifas

3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas

4 Konseling ibu nifas dengan masalah gangguan psikologis

5 Melakukan edukasi tentang menyusui

6 Pijat Oksitosin

7 Tatalaksana pada ibu menyusui

8 Pemeriksaan involusi

9 Perawatan luka jalan lahir

10 Perawatan payudara (Kompres dan massase payudara)

11 Perah ASI /pumping

12 Tata Laksana Pengelolaan ASI

13 Perawatan luka operasi sesar

14 Senam nifas

15 Pemberian suplemen vitamin dan mineral

16 Perawatan Hematoma jalan lahir

17 Dukungan psikososial pada ibu yang kehilangan bayi

18 Identifikasi komplikasi pada masa nifas (tromboplebitis, simphisiolisis)

19 Edukasi tentang masalah masa nifas

20 Mengidentifikasi masalah seksualitas pasca nifas

21 Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai standar dan kebutuhan ibu nifas

22 Konseling Keluarga Berencana

23 Tata laksana awal pada masa nifas dengan penyulit

Tata laksana awal pada masa nifas dengan ibu yang mengalami penyakit
24
sistemik

Tata laksana awal pada masa nifas dengan ibu yang mengalami penyakit
25
infeksi

Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan pada masa nifas (perdarahan,

26
kejang, henti nafas, penurunan kesadaran, syok, henti jantung)

27 Kunjungan nifas

IX Masa Antara

1 Pemeriksaan bimanual

2 Edukasi Deteksi dini kanker payudara dengan Sadari

3 Mammografi

4 KIE dan konseling deteksi dini kanker payudara

5 Menjelaskan hasil pemeriksaan papsmear

6 Edukasi tahapan dan tatalaksana kasus dengan hasil papsmear (+)

7 Edukasi dan tata laksana kanker serviks

8 Memfasilitasi pemeriksaan hepatitis, HIV-AIDS, TBC Malaria positif dan sifilis

9 Biopsi jaringan

10 Kolposcopi

11 Histerektomi

12 Pemasangan pessarium

13 Eksterpasi polip eksternal

14 Kauterisasi

15 Identifikasi risiko Infeksi menular seksual (IMS)

16 Edukasi tatalaksanana IMS

17 Konseling keluarga berencana

X Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi

Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang ingin mendapatkan pelayanan

2
Keluarga Berencana

3 Konseling Keluarga berencana

 4 Pemberian Kontrasepsi Pil

5 Pemberian Kontrasepsi Darurat

6 Pemberian Kondom

7 Pemberian Kontrasepsi suntik

8 Pemasangan Intrauterine Device (IUD)

9 Pencabutan Intrauterine Device (IUD)

10 Pemasangan implan

11 Pencabutan implan

12 Fasilitasi Metode Amenorhoe Laktasi (MAL)

Edukasi dan konseling Metode Operasi Wanita (MOW) dan Metode Operasi Pria
13
(MOP)

XI Masa Klimakterium

1 Identifikasi masalah kesehatan reproduksi pada masa klimakterium

2 Dukungan psikososial pada keluhan masa klimakterium

3 Edukasi perubahan pada masa klimakterium

4 Terapi Sulih Hormon

Identifikasi tanda dan gejala awal masalah kegananasan pada masa

5
klimakterium

6 Edukasi tanda–tanda keganasan pada masa klimakterium

7 Konseling adaptasi pada masa klimakterium

XII Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas perempuan

1 Identifikasi gangguan pada organ dan fungsi reproduksi perempuan

2 Skrining keganasan organ reproduksi

3 Skrining penyimpangan perilaku seksual

4 Skrining kanker serviks dengan IVA test

5 Pelaksanaan krioterapi dengan IVA test positif

6 Pemeriksan pap smear

7 KIE kesehatan reproduksi dan seksualitas
8 Edukasi tentang skrining gangguan pada sistem reproduksi perempuan

9 Edukasi tentang skrining penyimpangan kesehatan reproduksi perempuan

10 Pelayanan kesehatan reproduksi dan seksualitas
11 Identifikasi kasus gangguan orientasi seksual
12 Edukasi pencegahan perilaku seksual beresiko
13 Konseling Penganiayaan dan Pelecehan Seksual
Tata Laksana awal pada perempuan dengan korban kekerasan fisik dan
14
seksual
Keterampilan Dasar Praktik Klinis
XIII
Kebidanan
1 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes
2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan
3 Melakukan anamnesis
4 Pemantauan tanda-tanda vital
5 Setting Alat dalam pelayanan kebidanan sesuai kebutuhan
6 Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam setiap tindakan
7 Penerapan keselamatan pasien pada setiap tindakan
8 Pengambilan dan Pengelolaan specimen
9 Pemasangan Elektrokardiogram (EKG)
10 Pemasangan Infus
11 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4)
12 Pemasangan urine kateter
13 Memproses Sterilisasi ruangan dengan sinar UV/chlorin
14 Pemeriksaan fisik
15 Pemantauan tingkat kesadaran
16 Pemeriksaan obstetri
17 Pemeriksaan gynekologi
18 Pemeriksaan laboratorium sederhana (Hb, darah rutin, golongan darah, dll)
19 Pemeriksaan laboratorium khusus (HIV, sifilis dan hepatitis)
20 Pemeriksaan USG
21 Penggunaan speculum untuk pemeriksaan kebidanan
Pemberian obat atas instruksi dokter dengan berbagai cara (topical, oral,
22 inhalasi, subpositoria, Injeksi intravena, injeksi intramuscular, injeksi sub-
kutan, injeksi intrakutan)
23 Pengukuran status nutrisi dan indeks masa tubuh
24 Manajemen hidrasi dan rehidrasi (Keseimbangan intake dan output cairan)
25 Pemberian makan dan minum per oral
26 Pemasangan oksigen
27 Pengaturan posisi pasien
28 Perawatan luka post operasi obstetrik ginekologi
29 Ambulasi dan mobilisasi
30 Manajemen nyeri
31 Bantuan hidup dasar
32 Pertolongan pertama pada kasus kecelakaan
33 Pertolongan pertama pada luka bakar
34 Pertolongan pertama pada kasus shock
35 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K)
36 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
37 Penggunaan media/teknologi dalam proses Komunikasi Efektif
38 Pemberian motivasi
39 Promosi kesehatan
40 Pengelolaan vaksin
41 Vulva Hygiene
42 kebersihan diri
43 Anticipatory guidance
 44 Dukungan pada proses kehilangan dan kesedihan (loss and grief)
45 Rujukan
46 Dokumentasi
47 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes primer
48 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes rujukan
49 Fasilitasi pemberian informasi tentang berbagai pilihan
50 Fasilitasi pemberian persetujuan setelah mendapatkan informasi
51 Pendampingan klien menjelang ajal dan meninggal dunia

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan Tambahan

Mengetahui, Kepala
Puskesmas
Tanggal: dr Putra Jaya Kusuma
NIP. 19750704 200604 1 007
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial: Daftar Tim Kredensial:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
 Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan dengan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
Catatan

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian

Tanggal:
Catatan:

Simpulan: (diisi)

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(..............................) (..................................)