Bagian II.

RincianKewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali formulir
yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di
luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan
klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai
dengan kode yang tersedia. Bubuhkan tandatangan
pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN BIDAN PUSKESMAS

No Daftar Keterampilan Diminta Rekomendasi

1. Bayi Baru 1 Penilaian awal bayi baru lahir

Lahir
(Neonatus) 1  
usia 0-28 2 Pemotongan tali pusat 1  
hari
3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1  
4 Pengukuran antropometri 1  
5 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir 1  
Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru
6
lahir 1  
7 Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir 1  
8 Pemeriksaan refleks pada bayi baru lahir 1  
9 Pencegahan hipotermi 1  
Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat
10
tali pusat 1  
11 Memandikan bayi baru lahir 1  
12 Pemantauan tumbuh kembang 2  
13 Pengisapan lendir menggunakan suction 1  
14 Pijat pada bayi sehat 1  
15 Fasilitasi metode kanguru 1  
Deteksi awal cacat bawaan melalui
16
pemeriksaan fisik 1  
17 Identifikasi bayi baru lahir bermasalah 2  
18 Pemberian tetes/salep mata bayi baru lahir 1  
19 Stabilisasi Bayi pra rujukan 2  
20 Therapi Blue light 4  
21 MTBM 2  
22 Resusitasi 2  
23 Pemberian Imunisasi Hep B0 1  
24 Pemberian Vit K 1 1  
Tatalaksana awal pada bayi baru lahir
25
bermasalah 2  
26 Identifikasi kebutuhan Rujukan 1  
2. Bayi, 1 Aushan bayi sehari-hari 1
Balita dan
2 Identifikasi bayi risiko tinggi 2  
Anak
Prasekolah 3 Asuhan Bayi Kembar 1  
Bayi = usia 4 Pemberian Pengganti Air Susu Ibu (PASI) 1  
29 hari-11 5 Memandikan Bayi 1  
bulan 29 hari 6 Pemberian Imunisasi sesuai program 1  
Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan 1
Balita = usia 7 balita menggunakan buku Kesehatan Ibu dan
1 tahun -4 Anak (KIA)  
tahun 29 hari
Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 2
8
Tumbuh Kembang (SDIDTK)  
Anak
Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi,
prasekolah= 9
balita dan anak pra sekolah 2  
5 tahun - 6
Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi,
tahun 11 10
balita dan anak prasekolah 2  
bulan 29 hari
  11 Fasilitasi Kelas Ibu Balita 1  
  12 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 2  
  Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah
  13
kulit (ruam popok, biang keringat) 1  
  Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada
  16
bayi, balita dan anak sekolah 2  
 
  17 Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh pada
  bayi, balita dan anak pra sekolah 2  
 
 
 
 
 
  18
 
 
 
  Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
  (KIPI) 1  
5. Masa 1 Pemeriksaan tanda –tanda kehamilan 1  
Kehamilan
2 Tes Kehamilan 1  
 
  3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil 1  
  4 Inspeksi abdomen 1  
  Penilaian pembesaran uterus normal selama
5
  kehamilan 1  
  Melakukan Palpasi Abdomen dalam
  6
pemeriksaan kehamilan 1  
  Mengidentifikasi masalah pada payudara
  7
pada masa hamil 1  
  8 Perawatan payudara 1  
  Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop
  9
dan doppler 1  
 
10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 1  
 
  11 Penghitungan usia kehamilan 1  
  12 Identifikasi status TT 1  
  Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai
13
  program 1  
  14 Penghitungan tafsiran berat janin 1  
  15 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak 1  
  (KIA)
  16 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1  
  17 Identifikasi masalah gizi pada ibu hamil 1  
 
18 Penentuan status gizi ibu hamil 1  
 
  19 Edukasi nutrisi pada ibu hamil 1  
  20 Pemberian makanan tambahan pada ibu
  hamil Kurang Energi Kronik (KEK) 1  
  21 Memfasilitasi senam hamil 1  
  22 Konseling adaptasi kehamilan 1  
 
Konseling Perencanaan Persalinan Dan
  23
Pencegahan Komplikasi 1  
 
  24 Konseling Keluarga Berencana 1  
  Pemberian pendidikan kesehatan pada
  perempuan, keluarga dan masyarakat tentang
  25 perkembangan kehamilan, gejala dan tanda
  bahaya serta tindakan yang dilakukan ketika
  terdapat tanda bahaya 1  
  Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu
  26 dan keluarga untuk persiapan persalinan
  dan kelahiran. 1
  27 Penggunaan Cardiotocography (CTG) 4
  28 Skrining kehamilan risiko tinggi 2
  29 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 1
 
34 KIE Kehamilan Remaja 1
35 Identifikasi kehamilan dengan kelainan 1
Tatalaksana pada kehamilan dengan penyulit
38 obstetrik (hiperemesis gravidarum,
hipertensi, infeksi) 2
Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan 2
pada kehamilan (Kehamilan Ektopik
Terganggu,Mola Hidatidosa, Abortus syok,
39
henti jantung).Imminen, Solutio Placenta,
Placenta Previa, preeklamsi, kejang,
henti nafas, penurunan kesadaran,
42 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
46 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 1
6. Masa 1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan 1
Persalinan
  2 Penapisan awal persalinan 1
  3 Penentuan inpartu 1
  Dukungan fisik dan psikologis dalam
4
  persalinan 1
  5 Pemantauan persalinan dengan partograph 1
  Penilaian kesesuaian antara panggul dan janin
  7 dari hasil pemeriksaan palpasi dan panggul
  dalam 2
  8 Asuhan persalinan Kala I normal 1
  Tehnik mengurangi nyeri secara
  9 nonfarmakologi selama persalinan dan
  kelahiran 1
  11 Amniotomi saat kala II 1
 
  12 Anastesi Perineum 1
  13 Episiotomi 1
  14 Pertolongan persalinan Kala II normal 1
  15 Jepit, potong dan ikat tali pusat 1
  16 Inisiasi Menyusu Dini 1
 
17 Pertolongan persalinan Kala III normal
 
  18 Manajemen Aktif kala III 1
  Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan
19
  kelainan) 1
  21 Pemeriksaan luka jalan lahir 1
  22 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2 1
  26 Pemasangan IUD pasca plasenta
  27 Pemantauan persalinan Kala IV
  35 Konseling Keluarga Berencana
  Asistensi tindakan bedah obstetric per
  50
vaginam
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  53
 
 
 
 
 
 
 
  Asuhan pada pre dan post operasi obstetri
  ginekologi
8. Masa Identifikasi masalah dan gangguan pada masa
1
Nifas nifas
  2 KIE Tanda bahaya nifas
  3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas
 
5 Melakukan edukasi tentang menyusui
 
  6 Pijat Oksitosin
  7 Tatalaksana pada ibu menyusui
  8 Pemeriksaan involusi
  9 Perawatan luka jalan lahir
  Perawatan payudara (Kompres dan massase
  10
payudara)
 
11 Perah ASI /pumping
 
  12 Tata Laksana Pengelolaan ASI
  14 Senam nifas
  15 Pemberian suplemen vitamin dan mineral
 
21 Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai
 
standar dan kebutuhan ibu nifas
 
22 Konseling Keluarga Berencana
 
 
 
 
  27
 
 
  Kunjungan nifas
10.Pelayanan
1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis
Keluarga
Dalam Penggunaan Kontrasepsi
Berencana
Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang
(KB)
2 ingin mendapatkan pelayanan Keluarga
 
Berencana
 
  3 Konseling Keluarga berencana
  4 Pemberian Kontrasepsi Pil
  6 Pemberian Kondom
  7 Pemberian Kontrasepsi suntik
  8 Pemasangan Intrauterine Device (IUD)
 
  9 Pencabutan Intrauterine Device (IUD)
  10 Pemasangan implan
 
11
  Pencabutan implan
13. Keteram
pilan Dasar
1 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes
Praktik 2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan
Klinis 3 Melakukan anamnesis
Kebidanan
  4 Pemantauan tanda-tanda vital
  Setting Alat dalam pelayanan kebidanan
5
  sesuai kebutuhan
  Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam
6
  setiap tindakan
  Penerapan keselamatan pasien pada setiap
7
  tindakan
  8 Pengelolaan jaringan
  9 Pengambilan dan Pengelolaan specimen
  10 Pemasangan Elektrokardiogram (EKG)
 
  11 Pemasangan Infus
  12 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4)
  13 Pemasangan urine kateter
  Memproses Sterilisasi ruangan dengan sinar
  14
UV/chlorin
  15 Pemeriksaan fisik
  16 Pemantauan tingkat kesadaran
 
  17 Pemeriksaan obstetri
  19 Pemeriksaan laboratorium sederhana (Hb,
  darah rutin, golongan darah, dll)
  Penggunaan speculum untuk pemeriksaan
22
  kebidanan
  Pemberian obat atas instruksi dokter dengan
  berbagai cara (topical, oral, inhalasi,
  23 subpositoria, Injeksi intravena, injeksi
  intramuscular, injeksi sub-kutan, injeksi
  intrakutan)
  Pengukuran status nutrisi dan indeks masa
  24
tubuh
 
25 Manajemen hidrasi dan rehidrasi
 
(Keseimbangan intake dan output cairan)
 
  26 Pemberian makan dan minum per oral
  27 Pemasangan oksigen
  28 Pengaturan posisi pasien
  Perawatan luka post operasi obstetrik
  29
ginekologi
  30 Ambulasi dan mobilisasi
  31 Manajemen nyeri
 
  32 Bantuan hidup dasar
  33 Pertolongan pertama pada kasus kecelakaan
  36 Pemasangan Orogastric Tube (OGT)
  37 Pemasangan Nasogastric Tube (NGT)
  Komunikasi Inter Personal/Konseling
  43
(KIP/K)
 
44 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
 
  Penggunaan media/teknologi dalam proses
45
  Komunikasi Efektif
  46 Pemberian motivasi
  47 Promosi kesehatan
  48 Pengelolaan vaksin
  49 Vulva Hygiene
 
50 kebersihan diri
 
51 Anticipatory guidance
Dukungan pada proses kehilangan dan
52
kesedihan (loss and grief)
53 Rujukan
54 Dokumentasi
 Fasilitasi pemberian informasi tentang
57
berbagai pilihan
Fasilitasi pemberian persetujuan setelah
58
mendapatkan informasi
Pendampingan klien menjelang ajal dan
59
meninggal dunia
Tanggal Kepala UPT Puskesmas
Kadur

SRI WAHYUNI, SKM.MM

NIP. 1974171998032007

Catatan (bilaada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tangan Tangan
1. Ketua Tim

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Perwakilan IBI

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Tidak direkomendasikan
Catatan

Keterangan : beritanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
Penilaian
Tanggal:

Catatan:

Simpulan:

Verdhika Gustin Dwijaya, Amd.Keb telah menjalani kredensial sebagai Bidan Terampil dengan hasil
(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________)
Bagian IV. PenetapanKewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Keterangan : beritanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:

Catatan:

(dituliskansemuanya)
Menerangkan:
FILA ARISTA DEWI, Amd. Keb telah menjalani kredensial sebagai Bidan Terampil dan
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

dr. H. SAIFUDIN, M.Si

NIP.19680222 200212 1 006

Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)
Apakah ada / tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?
Apakah ada penambahan tindakan?
Perubahan kewenangan
 No. Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Tanggal:

Pemohon, Mengetahui
Kepala Puskesmas Sopaah

FILA ARISTA DEWI, Amd. Keb SRI WAHYUNI, SKM.MM

NIP. 1974171998032007

Catatan (bila ada):

Tangga lpenilaian oleh tim kredensial / mitrabestari:

Daftar timkredensial / mitrabestari:

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1. Ketua Tim

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota
Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
 Keterangan: beritanda (√) pada salah satukolom yang sesuai dengan
Rekomendasi hasil penilaian
Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang Kewenangan yang
dilanjutkan bersangkutan ditambah bersangkutan dikurangi

Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang Kewenangan yang

dibekukan untuk waktu tertentu bersangkutan diubah / bersangkutan diakhiri
dimodifikasi

Tanggal:

Ketua tim kredensial Anggota tim kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

001017 200701 1 005

Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal: Berlakusampaidengan:

Menerangkan bahwa :
FILA ARISTA DEWI, Amd. Keb telah menjalani rekredensial sebagai Bidan Terampil dan
DIBERIKAN/ TIDAK DIBERIKAN* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan

dr. H. SAIFUDIN, M.Si

NIP.19680222 200212 1 006