Bagian II.

RincianKewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali formulir
yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di
luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan
klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai
dengan kode yang tersedia. Bubuhkan tandatangan
pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN BIDAN PUSKESMAS

No Daftar Keterampilan Diminta Rekomendasi

1 Penilaian awal bayi baru lahir

1. Bayi Baru  
Lahir 2 Pemotongan tali pusat  
(Neonatus) 3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD)  
usia 0-28
4 Pengukuran antropometri  
hari
5 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir  
Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru
6
lahir  
7 Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir  
Penilaian kesesuaian gestasi dengan kondisi
8
bayi baru lahir  
9 Pemeriksaan refleks pada bayi baru lahir  
10 Pencegahan hipotermi  
Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat
11
tali pusat  
12 Memandikan bayi baru lahir  
13 Pemantauan tumbuh kembang  
14 Pengisapan lendir menggunakan deele  
15 Pengisapan lendir menggunakan suction  
16 Pijat pada bayi sehat  
17 Fasilitasi metode kanguru  
Deteksi awal cacat bawaan melalui
18
pemeriksaan fisik  
19 Identifikasi bayi baru lahir bermasalah  
Pengambilan sediaan untuk melakukan
20
skrining tiroid  
21 Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu penderita  
 penyakit infeksi (Demam Berdarah
Dengue/DBD, Malaria, dll)
Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu
22 kecanduan narkotika, psikotropika, dan zat
adiktif. (NAPZA)  
23 Asuhan bayi baru lahir dengan ibu HIV  
24 Asuhan bayi baru lahir dengan ibu Hepatitis  
25 Asuhan bayi baru lahir dengan ibu sifilis  
Asuhan bayi baru lahir dengan jejas
26 persalinan (kaput suksadaneum, cefal
hematom)  
Asuhan bayi baru lahir dengan cacat bawaan
27 (atresia ani, labio skizis, labio palato skizis,
dll)  
28 Pemberian tetes/salep mata bayi baru lahir  
Pemberian minum pada bayi baru lahir
29 dengan kondisi khusus (labio skizis, bayi
besar, dan kondisi lainnya)  
Pemeriksaan gula darah sewaktu pada bayi
30
baru lahir  
31 Pemberian glukosa intravena  
32 Transfusi tukar  
33 Stabilisasi Bayi pra rujukan  
Tatalaksana awal Bayi Baru Lahir dengan
34 trauma persalinan (fraktur klavikula,
perdarahan intrakranial, dll)  
35 Tatalaksana awal bayi prematur  
Asuhan pada bayi baru lahir dengan
36
omphalitis  
37 Therapi Blue light  
38 MTBM  
39 Resusitasi  
40 Pemberian Imunisasi Hep B0  
41 Pemberian Vit K 1  
Tatalaksana awal pada bayi baru lahir
42
bermasalah  
43 Identifikasi kebutuhan Rujukan  
2. Bayi, 1 Aushan bayi sehari-hari
Balita dan
2 Identifikasi bayi risiko tinggi  
Anak
Prasekolah 3 Asuhan Bayi Kembar  
Bayi = usia 4 Pemberian Pengganti Air Susu Ibu (PASI)  
29 hari-11 5 Memandikan Bayi  
bulan 29 hari 6 Pemberian Imunisasi sesuai program  
Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan
Balita = usia 7 balita menggunakan buku Kesehatan Ibu dan
1 tahun -4 Anak (KIA)  
tahun 29 hari
Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
8
Tumbuh Kembang (SDIDTK)  
Anak
Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi,
prasekolah= 9
balita dan anak pra sekolah  
5 tahun - 6
Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi,
tahun 11 10
balita dan anak prasekolah  
bulan 29 hari
  11 Fasilitasi Kelas Ibu Balita  
  12 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)  
  Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah
  13
kulit (ruam popok, biang keringat)  
  14 Asuhan Bayi berkebutuhan khusus  
  15 Identifikasi autis  
  Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada
  16
bayi, balita dan anak sekolah  
  17 Tatalaksana awal kejang  
 
  18 Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh pada
  bayi, balita dan anak pra sekolah  
  Pertolongan pertama bayi, balita dan anak pra
  19 sekolah kemasukan benda asing ke hidung
  telinga, mulut dan kemaluan  
  Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
20
  (KIPI)  
 
  21 Tata Laksana dengan korban kekerasan
  fisik dan seksual  
3. Remaja Skrining masalah kesehatan reproduksi
1
  remaja  
  2 KIE kesehatan reproduksi remaja  
  Edukasi tentang selaput dara berbasis
  3
budaya dan etiko legal  
  4 Edukasi menarche  
 
  5 Edukasi tanda-tanda seks sekunder  
  6 Edukasi pola hidup sehat bagi remaja  
  7 Konseling kesehatan reproduksi remaja  
8 Memfasilitasi konselor teman sebaya  
9 Imunisasi sesuai program  
Tata Laksana dengan korban kekerasan
10
fisik dan seksual.  
4. Masa
1 Skrining masalah dan gangguan kesehatan
sebelum
sebelum hamil  
hamil
2 Persiapan kehamilan sehat  
 
  3 Konseling pranikah  
  Konseling masa sebelum hamil perencanaan
4
  kehamilan dan persiapan menjadi orang tua  
  5 Konseling dalam kesiapan merawat anak  
  Penyiapan klien untuk pemeriksaan
  6
penunjang infertiltas  
 
Edukasi tahapan tatalaksana infertilitas
 
7 (Pemeriksaan sperma pemeriksaan
 
hidrotubasi, inseminasi, bayi tabung)  
 
  8 Ultrasonografi (USG) transvaginal  
  Hidrotubasi dan Histerosalpingingografi
9
  (HSG)  
Konseling masa sebelum hamil pada
10
penderita hepatitis B/C  
11 Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
dan konseling tentang HIV/AIDS  
12 KIE dan konseling tentang sifilis  
KIE dan konseling tentang Kehamilan yang
13
Tidak Diharapkan  
Dukungan psikososial pada ibu yang
14
kehilangan anak  
15 Konseling Keluarga Berencana  
5. Masa 1 Pemeriksaan tanda –tanda kehamilan  
Kehamilan
2 Tes Kehamilan  
 
  3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil  
4 Inspeksi abdomen  
  Penilaian pembesaran uterus normal selama
5
  kehamilan  
  Melakukan Palpasi Abdomen dalam
6
  pemeriksaan kehamilan  
  Mengidentifikasi masalah pada payudara
  7
pada masa hamil  
  8 Perawatan payudara  
  Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop
  9
dan doppler  
  10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas  
 
  11 Penghitungan usia kehamilan  
  12 Periksa dalam saat hamil  
  13 Identifikasi status TT  
  Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai
  14
program  
  15 Penghitungan tafsiran berat janin  
  Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak
  16
(KIA)  
  17 Pemberian suplemen vitamin dan mineral  
 
  18 Identifikasi masalah gizi pada ibu hamil  
  19 Penentuan status gizi ibu hamil  
  20 Edukasi nutrisi pada ibu hamil  
  Pemberian makanan tambahan pada ibu
  20
hamil Kurang Energi Kronik (KEK)  
 
21 Memfasilitasi senam hamil  
 
  22 Konseling adaptasi kehamilan  
  Konseling Perencanaan Persalinan Dan
23
  Pencegahan Komplikasi  
  24 Konseling Keluarga Berencana  
  Pemberian pendidikan kesehatan pada
  perempuan, keluarga dan masyarakat tentang
  25 perkembangan kehamilan, gejala dan tanda
  bahaya serta tindakan yang dilakukan ketika
  terdapat tanda bahaya  
  Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu
  26 dan keluarga untuk persiapan persalinan
  dan kelahiran.
  27 Penggunaan Cardiotocography (CTG)
 
28 Interprestasi hasil Cardiotocography (CTG)
 
  29 Amniosintesis
Edukasi hasil pemeriksaan penunjang pada
30
masa hamil.
31 Skrining kehamilan risiko tinggi
32 Konseling pada ibu hamil yang berisiko
33 KIE Tanda Bahaya Kehamilan
34 KIE Kehamilan Remaja
35 Identifikasi kehamilan dengan kelainan
Tatalaksana awal pada ibu hamil dengan
36
penyakit sistemik
Tatalaksana pada ibu hamil dengan penyakit
37
infeksi
Tatalaksana pada kehamilan dengan penyulit
38 obstetrik (hiperemesis gravidarum,
hipertensi, infeksi)
39 Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan
pada kehamilan (Kehamilan Ektopik
Terganggu,Mola Hidatidosa, Abortus syok,
 henti jantung).Imminen, Solutio Placenta,
Placenta Previa, preeklamsi, kejang,
henti nafas, penurunan kesadaran,
40 Skrining gangguan psikologis ibu hamil
Tatalaksana gangguan psikologis pada ibu
41
hamil
42 Pemberian suplemen vitamin dan mineral
Tatalaksana awal kelainan letak, presentasi
43
dan kehamilan ganda
44 Tatalaksana tokolisis
46 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil
Tata Laksana dengan korban kekerasan
47
fisik dan seksual.
6. Masa 1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan
Persalinan
  2 Penapisan awal persalinan
  3 Penentuan inpartu
  Dukungan fisik dan psikologis dalam
4
  persalinan
  5 Pemantauan persalinan dengan partograph
  6 Penilaian rupture uteri
  Penilaian kesesuaian antara panggul dan janin
  7 dari hasil pemeriksaan palpasi dan panggul
  dalam
  8 Asuhan persalinan Kala I normal
 
Tehnik mengurangi nyeri secara
 
9 nonfarmakologi selama persalinan dan
 
kelahiran
 
  10 Tehnik mengurangi nyeri secara farmakologi
  dalam persalinan dan kelahiran
  11 Amniotomi saat kala II
  12 Anastesi Perineum
  13 Episiotomi
 
14 Pertolongan persalinan Kala II normal
 
  15 Jepit, potong dan ikat tali pusat
  16 Inisiasi Menyusu Dini
  17 Pertolongan persalinan Kala III normal
  18 Manajemen Aktif kala III
  Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan
  19
kelainan)
 
Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah
  20
pervaginam
 
21 Pemeriksaan luka jalan lahir
 
  22 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2
  23 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 3
  24 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 4
  25 Penjahitan Portio
 
26 Pemasangan IUD pasca plasenta
 
  27 Pemantauan persalinan Kala IV
  28 Manual Placenta dengan perdarahan
  29 Kompresi Bimanual (Eksterna, Interna)
  30 Kompresi Bimanual Aorta
 
  31 Pemasangan Kondom Kateter
  32 Induksi persalinan dengan obat-obatan
  33 Induksi persalinan dengan balon kateter
  34 Akselerasi persalinan
  35 Konseling Keluarga Berencana
 
36 Tata Laksana persalinan dengan tindakan
 
(Ekstraksi vakum, ekstraksi forcep)
 
  37 Tata laksana awal pada persalinan dengan ibu
yang mengalami penyakit sistemik
38 Tata laksana awal pada persalinan dengan ibu
yang mengalami penyakit infeksi
39 Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri perdarahan antepartum
40 Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri persalinan preterm
41 Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri ketuban pecah dini
Tata laksana awal pada persalinan dengan
42 penyulit obstetri persalinan lama (kelainan
His, CPD, Makrosomia)
Tata laksana awal pada persalinan dengan
43 penyulit obstetri kelainan letak dan
malpresentasi dalam persalinan
44 Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri Distosia bahu
45 Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri prolaps tali pusat
Tata laksana pada persalinan dengan
46
kehamilan ganda
Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan
48 tersering pada persalinan (eklamsia,
perdarahan pasca persalinan)
Tata laksana awal kegawatdaruratan dasar
49 pada ibu bersalin (henti jantung dan henti
nafas, syok, kejang, sesak nafas, pingsan)
Asistensi tindakan bedah obstetric per
50
vaginam
Instrumentator pada tindakan bedah obstetric
51
per abdominal
52 Asistensi tindakan bedah ginekologi
Asuhan pada pre dan post operasi obstetri
53
ginekologi
7. Masa
Pasca 1
Keguguran Identifikasi masalah pasca keguguran
  Memberikan konseling dan edukasi pada
2
  asuhan pasca keguguran
  Tata laksana awal kegawatdaruratan pada
3
  pasca keguguran
  4 Evakuasi sisa jaringan
  5 Pemberian Medikamentosa
6 Pemantauan tanda bahaya pasca keguguran
7 Layanan kontrasepsi pasca keguguran
8. Masa Identifikasi masalah dan gangguan pada masa
1
Nifas nifas
  2 KIE Tanda bahaya nifas
  3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas
  Konseling ibu nifas dengan masalah
  4
gangguan psikologis
 
5 Melakukan edukasi tentang menyusui
 
6 Pijat Oksitosin
  7 Tatalaksana pada ibu menyusui
  8 Pemeriksaan involusi
 
9 Perawatan luka jalan lahir
 
Perawatan payudara (Kompres dan massase
  10
payudara)
 
  11 Perah ASI /pumping
  12 Tata Laksana Pengelolaan ASI
  13 Perawatan luka operasi sesar
  14 Senam nifas
  15 Pemberian suplemen vitamin dan mineral
 
Perawatan Hematoma j
  16
alan lahir
 
Dukungan psikososial pada ibu yang
  17
kehilangan bayi
 
  18 Identifikasi komplikasi pada masa nifas
  (tromboplebitis, simphisiolisis)
  19 Edukasi tentang masalah masa nifas
  Mengidentifikasi masalah seksualitas pasca
20
nifas
21 Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai
standar dan kebutuhan ibu nifas
22 Konseling Keluarga Berencana
Tata laksana awal pada masa nifas dengan
23
penyulit
24 Tata laksana awal pada masa nifas dengan
ibu yang mengalami penyakit sistemik
25 Tata laksana awal pada masa nifas dengan
ibu yang mengalami penyakit infeksi
Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan
pada masa nifas (perdarahan, kejang, henti
26
nafas, penurunan kesadaran, syok, henti
jantung)
27 Kunjungan nifas
9. Masa 1 Pemeriksaan bimanual
Antara Edukasi Deteksi dini kanker payudara
  2
dengan Sadari
  3 Mammografi
  KIE dan konseling deteksi dini kanker
  4
payudara
 
5 Menjelaskan hasil pemeriksaan papsmear
 
  Edukasi tahapan dan tatalaksana kasus
6
  dengan hasil papsmear (+)
  7 Edukasi dan tata laksana kanker serviks
  Memfasilitasi pemeriksaan hepatitis, HIV-
8
  AIDS, TBC Malaria positif dan sifilis
  9 Biopsi jaringan
 
10 Kolposcopi
 
  11 Histerektomi
  12 Pemasangan pessarium
13 Eksterpasi polip eksternal
14 Kauterisasi
Identifikasi risiko Infeksi menular seksual
15
(IMS)
16
Edukasi tatalaksanana IMS
 17 Konseling keluarga berencana
10.Pelayanan
1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis
Keluarga
Dalam Penggunaan Kontrasepsi
Berencana
Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang
(KB)
2 ingin mendapatkan pelayanan Keluarga
 
Berencana
 
  3 Konseling Keluarga berencana
  4 Pemberian Kontrasepsi Pil
  5 Pemberian Kontrasepsi Darurat
  6 Pemberian Kondom
  7 Pemberian Kontrasepsi suntik
 
  8 Pemasangan Intrauterine Device (IUD)
  9 Pencabutan Intrauterine Device (IUD)
  10 Pemasangan implan
  11 Pencabutan implan
12 Fasilitasi Metode Amenorhoe Laktasi (MAL)
Edukasi dan konseling Metode Operasi
13 Wanita (MOW) dan Metode Operasi Pria
(MOP)
11. Masa Identifikasi masalah kesehatan reproduksi
Klimakteriu 1
pada masa klimakterium
m Dukungan psikososial pada keluhan masa
  2
klimakterium
 
3 Edukasi perubahan pada masa klimakterium
 
  4 Terapi Sulih Hormon
  Identifikasi tanda dan gejala awal masalah
5
  kegananasan pada masa klimakterium
Edukasi tanda-tanda keganasan pada masa
6
klimakterium
7 Konseling adaptasi pada masa klimakterium
12. Keseha Identifikasi gangguan pada organ dan fungsi
tan Repro 1
reproduksi perempuan
duksi dan
2 Skrining keganasan organ reproduksi
Seksualitas
perempuan 3 Skrining penyimpangan perilaku seksual
  4 Skrining kanker serviks dengan IVA test
  Pelaksanaan krioterapi dengan IVA test
  5
positif
  6 Pemeriksan pap smear
 
7 KIE kesehatan reproduksi dan seksualitas
 
  Edukasi tentang skrining gangguan pada
8
  sistem reproduksi perempuan
  9 Edukasi tentang skrining penyimpangan
  kesehatan reproduksi perempuan
  Pelayanan kesehatan reproduksi dan
10
  seksualitas
  11 Identifikasi kasus gangguan orientasi seksual
Edukasi pencegahan perilaku seksual
12
beresiko
Konseling Penganiayaan dan Pelecehan
13
Seksual
14 Tata Laksana awal pada perempuan dengan
korban kekerasan fisik dan seksual
13. Keteram
pilan Dasar
1 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes
Praktik 2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan
Klinis 3 Melakukan anamnesis
Kebidanan 4 Pemantauan tanda-tanda vital
 
Setting Alat dalam pelayanan kebidanan
  5
 
sesuai kebutuhan
  Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam
6
  setiap tindakan
  Penerapan keselamatan pasien pada setiap
7
  tindakan
  8 Pengelolaan jaringan
  9 Pengambilan dan Pengelolaan specimen
  10 Pemasangan Elektrokardiogram (EKG)
  11 Pemasangan Infus
 
12 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4)
 
  13 Pemasangan urine kateter
  Memproses Sterilisasi ruangan dengan sinar
14
  UV/chlorin
  15 Pemeriksaan fisik
  16 Pemantauan tingkat kesadaran
  17 Pemeriksaan obstetri
 
18 Pemeriksaan gynekologi
 
  19 Pemeriksaan laboratorium sederhana (Hb,
  darah rutin, golongan darah, dll)
  Pemeriksaan laboratorium khusus (HIV,
20
  sifilis dan hepatitis)
  21 Pemeriksaan USG
  Penggunaan speculum untuk pemeriksaan
  22
kebidanan
  Pemberian obat atas instruksi dokter dengan
  berbagai cara (topical, oral, inhalasi,
  23 subpositoria, Injeksi intravena, injeksi
  intramuscular, injeksi sub-kutan, injeksi
  intrakutan)
  Pengukuran status nutrisi dan indeks masa
  24
tubuh
 
  25 Manajemen hidrasi dan rehidrasi
  (Keseimbangan intake dan output cairan)
  26 Pemberian makan dan minum per oral
  27 Pemasangan oksigen
  28 Pengaturan posisi pasien
  Perawatan luka post operasi obstetrik
  29
ginekologi
  30 Ambulasi dan mobilisasi
 
31 Manajemen nyeri
 
  32 Bantuan hidup dasar
  33 Pertolongan pertama pada kasus kecelakaan
  34 Pertolongan pertama pada luka bakar
  35 Pertolongan pertama pada kasus shock
 
36 Pemasangan Orogastric Tube (OGT)
 
  37 Pemasangan Nasogastric Tube (NGT)
  38 Vena seksi
  39 Kemoterapi
  40 Prosedur transfusi darah
 
41 Laparaskopi
 
42 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan
patologi Anatomi jaringan
 Komunikasi Inter Personal/Konseling
43
(KIP/K)
44 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
Penggunaan media/teknologi dalam proses
45
Komunikasi Efektif
46 Pemberian motivasi
47 Promosi kesehatan
48 Pengelolaan vaksin
49 Vulva Hygiene
50 kebersihan diri
51 Anticipatory guidance
Dukungan pada proses kehilangan dan
52
kesedihan (loss and grief)
53 Rujukan
54 Dokumentasi
Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes
55
primer
Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes
56
rujukan
Fasilitasi pemberian informasi tentang
57
berbagai pilihan
Fasilitasi pemberian persetujuan setelah
58
mendapatkan informasi
Pendampingan klien menjelang ajal dan
59
meninggal dunia
Tanggal Kepala UPT Puskesmas
Kadur

SRI WAHYUNI, SKM.MM

NIP. 1974171998032007

Catatan (bilaada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tangan Tangan
1. Ketua Tim

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Perwakilan IBI

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Tidak direkomendasikan
Catatan

Keterangan : beritanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
Penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Simpulan: (diisi)

Fila Arista Dewi,Amd.Keb telah menjalani kredensial sebagai Bidan Terampil dengan hasil
(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________)

Bagian IV. PenetapanKewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Keterangan : beritanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
 Tanggal:

Catatan:

(dituliskansemuanya)
Menerangkan:
FILA ARISTA DEWI, Amd. Keb telah menjalani kredensial sebagai Bidan Terampil dan
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

dr. H. SAIFUDIN, M.Si

NIP.19680222 200212 1 006

Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Apakah ada / tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?

Apakah ada penambahan tindakan?
Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Tanggal:

Pemohon, Mengetahui
Kepala Puskesmas Sopaah

FILA ARISTA DEWI, Amd. Keb SRI WAHYUNI, SKM.MM

NIP. 1974171998032007

Catatan (bila ada):

Tangga lpenilaian oleh tim kredensial / mitrabestari:

Daftar timkredensial / mitrabestari:
 No. Nama Jabatan Tanda tangan
1. Ketua Tim

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota
Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Keterangan: beritanda (√) pada salah satukolom yang sesuai dengan
Rekomendasi hasil penilaian
Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang Kewenangan yang
dilanjutkan bersangkutan ditambah bersangkutan dikurangi

Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang Kewenangan yang

dibekukan untuk waktu tertentu bersangkutan diubah / bersangkutan diakhiri
dimodifikasi

Tanggal:

Ketua tim kredensial Anggota tim kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

001017 200701 1 005

Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal: Berlakusampaidengan:

Menerangkan bahwa :
FILA ARISTA DEWI, Amd. Keb telah menjalani rekredensial sebagai Bidan Terampil dan
DIBERIKAN/ TIDAK DIBERIKAN* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan

dr. H. SAIFUDIN, M.Si

NIP.19680222 200212 1 006