DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DI MINTA

Nama Tenaga Kesehatan : BIDAN

Lingkup NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI
Asuhan 1 Penilaian awal bayi baru lahir 1
Kebidanan
1. Bayi Baru 2 Pemotongan tali pusat 1
Lahir 3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1
(Neonatus) 4 Pengukuran antropometri 1
usia 0-28 hari Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
5 lahir 1
Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru lahir
6 bayi baru lahir 1
Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir
7 baru lahir 1
8 Penilaian kesesuaian gestasi dengan kondisi bayi baru lahir 1
Pemeriksaan refleks pada bayi baru lahir
9 baru lahir 1
10 Pencegahan hipotermi 1
Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat
11 infeksi tali pusat tali pusat 1
12 Memandikan bayi baru lahir 1
13 Pemantauan tumbuh kembang 1
Pengisapan lendir menggunakan deele
14 menggunakan deele 1
15 Pengisapan lendir menggunakan suction 1
16 Pijat pada bayi sehat 1
17 Fasilitasi metode kanguru 1
Deteksi awal cacat bawaan melalui pemeriksaan fisik
18 melalui pemeriksaan fisik lahir bermasalah 1
Identifikasi bayi baru
19 bermasalah 1
20 Pemberian tetes/salep mata 1
bayi baru lahir
21 Pemberian minum pada bayi baru lahir dengan kondisi khusus (labio 1
skizis, bayi besar, dan kondisi lainnya)
22 Stabilisasi Bayi pra rujukan 1
23 MTBM 1
24 Resusitasi 1
25 Pemberian Imunisasi Hep B0 1
26 Pemberian Vit K 1 1
27 Tatalaksana awal pada bayi baru lahir bermasalah 1
28 Identifikasi kebutuhan Rujukan 1
2. Bayi, Balita 1 Asuhan bayi sehari-hari 1
dan Anak
prasekolah

Bayi = usia 29 2 Identifikasi bayi risiko tinggi 1

hari-11 bulan
29 hari
Balita = usia 1 3 Asuhan Bayi Kembar 1
tahun -4 tahun 4 Memandikan Bayi 1
29 hari
5 Pemberian Imunisasi sesuai Program 1
6 Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan balita menggunakan buku 1
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Anak prasekolah : 5 7 Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 1
Tahun - 6 tahun 11
Bulan 29 hari

8 Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi, balita dan anak pra sekolah 1

9 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi, balita dan anak prasekolah 1

10 Fasilitasi Kelas Ibu Balita 1

11 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 1
12 Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah kulit (ruam popok, biang 1
keringat)
13 Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada bayi, balita dan anak sekolah 1

14 Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh pada bayi, balita dan anak pra 1
sekolah
15 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
3. Masa 1 Pemeriksaan tanda – tanda kehamilan 1
Kehamilan
3. Masa
Kehamilan 2 Tes Kehamilan 1
3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil 1
4 Inspeksi abdomen 1
5 Penilaian pembesaran uterus normal selama kehamilan 1
6 Melakukan Palpasi Abdomen dalam pemeriksaan kehamilan 1
7 Mengidentifikasi masalah pada payudara pada masa hamil 1
8 Perawatan payudara 1
9 Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop dan doppler 1
10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 1
11 Penghitungan usia kehamilan 1
12 Identifikasi status TT 1
13 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai program 1
14 Penghitungan tafsiran berat janin 1
15 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1
16 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
17 Penentuan status gizi ibu hamil 1
18 Edukasi nutrisi pada ibu hamil 1
19 Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi Kronik 1
(KEK)
20 Memfasilitasi senam hamil 1
21 Konseling adaptasi kehamilan 1
22 Konseling Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi 1
23 Konseling Keluarga Berencana 1
24 Pemberian pendidikan kesehatan pada perempuan, keluarga dan 1
masyarakat tentang perkembangan kehamilan, gejala dan tanda bahaya
serta tindakan yang dilakukan ketika terdapat tanda bahaya

25 Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu dan keluarga untuk persiapan 1

persalinan dan kelahiran.
26 Skrining kehamilan risiko tinggi 1
27 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 1
28 KIE Kehamilan Remaja 1
29 Identifikasi kehamilan dengan kelainan 1
30 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
31 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 1
4. Masa 1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan 1
Persalinan
2 Penapisan awal persalinan 1
3 Penentuan inpartu 1
4 Dukungan fisik dan psikologis dalam persalinan 1
5 Pemantauan persalinan dengan partograf 1
6 Asuhan persalinan Kala I normal 1
7 Tehnik mengurangi nyeri secara nonfarmakologi selama persalinan dan 1
kelahiran
8 Amniotomi saat kala II 1
9 Anastesi Perineum 1
10 Episiotomi 1
11 Pertolongan persalinan Kala II normal 1
12 Jepit, potong dan ikat tali pusat 1
13 Inisiasi Menyusu Dini 1
14 Pertolongan persalinan Kala III normal 1
15 Manajemen Aktif kala III 1
16 Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan kelainan) 1
17 Pemeriksaan luka jalan lahir 1
18 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2 1
19 Pemantauan persalinan Kala IV 1
20 Konseling Keluarga Berencana 1
5. Masa Nifas 1 Identifikasi masalah dan gangguan pada masa nifas 1
 2 KIE Tanda bahaya nifas 1
3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas 1
4 Melakukan edukasi tentang menyusui 1
5 Tatalaksana pada ibu menyusui 1
6 Pemeriksaan involusi 1
7 Perawatan luka jalan lahir 1
8 Perawatan payudara (Kompres dan massase payudara) 1
9 Perah ASI /pumping 1
10 Tata Laksana Pengelolaan ASI 1
11 Senam nifas 1
12 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
13 Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai standar dan kebutuhan ibu 1
nifas
14 Konseling Keluarga Berencana 1
15 Kunjungan nifas 1
6. Pelayanan 1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi 1
Keluarga
Berencana (KB)
2 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang ingin mendapatkan pelayanan 1
Keluarga Berencana
3 Konseling Keluarga berencana 1
4 Pemberian Kontrasepsi Pil 1
5 Pemberian Kondom 1
6 Pemberian Kontrasepsi suntik 1
7 Pemasangan Intrauterine Device (IUD) 1
8 Pencabutan Intrauterine Device (IUD) 1
9 Pemasangan implan 1
10 Pencabutan implan 1
7. Keterampilan 1 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes 1
Dasar Praktik 2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan 1
Klinis
Kebidanan 3 Melakukan anamnesis 1
4 Pemantauan tanda-tanda vital 1
5 Setting Alat dalam pelayanan kebidanan sesuai kebutuhan 1
6 Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam setiap tindakan 1
7 Penerapan keselamatan pasien pada setiap tindakan 1
8 Pengelolaan jaringan 1
9 Pemasangan Infus 1
10 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4) 1
11 Pemasangan urine kateter 1
12 Pemeriksaan fisik 1
13 Pemantauan tingkat kesadaran 1
14 Pemeriksaan obstetri 1
15 Penggunaan speculum untuk pemeriksaan kebidanan 1
16 Pemberian obat atas instruksi dokter dengan berbagai cara (topical, oral, 1
inhalasi,subpositoria, Injeksi intravena, injeksi intramuscular, injeksi
sub-kutan, injeksi intrakutan)
17 Pengukuran status nutrisi dan indeks masa tubuh 1
18 Manajemen hidrasi dan rehidrasi (Keseimbangan intake dan output 1
cairan)
19 Pemberian makan dan minum per oral 1
20 Pemasangan oksigen 1
21 Pengaturan posisi pasien 1
22 Perawatan luka post operasi obstetrik ginekologi 1
23 Ambulasi dan mobilisasi 1
24 Bantuan hidup dasar 1
25 Pertolongan pertama pada kasus kecelakaan 1
26 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K) 1
27 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 1
28 Penggunaan media/teknologi dalam proses Komunikasi Efektif 1
 29 Pemberian motivasi 1
30 Promosi kesehatan 1
31 Pengelolaan vaksin 1
32 Vulva Hygiene 1
33 kebersihan diri 1
34 Rujukan 1
35 Dokumentasi 1
36 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes primer 1
37 Fasilitasi pemberian informasi tentang berbagai pilihan 1
38 Fasilitasi pemberian persetujuan setelah mendapatkan informasi 1
39 Pendampingan klien menjelang ajal dan meninggal dunia 1
Kewenangan tambahan /Keterampilan Tambahan [yang diusulkan ]
1. Remaja 1 KIE kesehatan reproduksi remaja 1
2 Edukasi menarche 1
3 Edukasi tanda-tanda seks sekunder 1
4 Edukasi pola hidup sehat bagi remaja 1
5 Konseling kesehatan reproduksi remaja 1
6 Imunisasi sesuai program 1
2. Masa 1 Persiapan kehamilan sehat 1
sebelum hamil
2 Konseling pranikah 1
3 Konseling masa sebelum hamil perencanaan kehamilan dan persiapan 1
menjadi orang tua
4 Konseling dalam kesiapan merawat anak 1
5 Konseling Keluarga Berencana 1
3. Masa 1 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
kehamilan
4. Masa 1 Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah pervaginam 1
Persalinan
2 Manual placenta dengan perdarahan 2
3 Kompresi Bimanual ( Eksterna, interna ) 2
4 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri ketuban 2
pecah dini
5 Tata Laksana awal kasus kegawatdaruratan tersering pada persalinan 2
( eklamsia, perdarahan pasca persalinan )
6 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri prolaps tali 2
pusat
5. Masa Pasca 1 Identifikasi masalah pasca keguguran 2
Keguguran
2 Memberikan konseling dan edukasi pada asuhan pasca keguguran 1
3 Tata laksana awal kegawatdaruratan pada pasca keguguran 2
4 Pemantauan tanda bahaya pasca keguguran 1
5 Layanan kontrasepsi pasca keguguran 1
6. Masa Antara 1 Edukasi Deteksi dini kanker payudara dengan Sadari 1
2 Konseling keluarga berencana 1
1 Skrining kanker seviks dengan IVA test 2
7. Kesehatan
reproduksi dan
seksualitas
perempuan
2 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
 Mengetahui
Pemohon: Kepala Puskesmas Karanganyar

NYAMI dr.TITIN SUCIATIN

Tgl Penilaian oleh Tim Kredensial : BIDAN

TIM Kredensial:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7

Keterangan :]* coret yg tidak perlu

KOLOM :’JENIS LAYANAN / TINDAKAN’ isi dengan jenis kewenangan klinis yang dimintakan rekomendasi dengan
melihat melihat Standar Profesi dari masing masing profesi pada tingkat kemampuan level 4 [ bisa dilakukan dengan mandiri ]
Untuk kewenangan klinis tambahan silahkan ditambahkan kewenagan klinis tambahan yang di minta yang
selanjutnya akan dinilai oleh Tim Kredensial
Kolom : “DIMINTA “ Isi dengan KODE: angka [ 1] : Kompeten sepenuhnya ,[2]:.Memerlukan supervisi [ 3.]Tidak dimintakan kewenangan karena diluar kompetensinya [ 4.] Tidak dimintakan kewenangan
karena tidak tersedia fasilitas tidak tersedia

KEWENANGAN KLINIS dari Tenaga Kesehatan dapat dilihat pada :

1. DOKTER UMUM: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia No 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia atau regulasi terbaru penggantinya.
2. DOKTER GIGI: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No 40 tahun 2015
3. PERAWAT: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 425 tahun 2020
4. BIDAN: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 320 tahun 2020
 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DI MINTA
Nama Tenaga Kesehatan : BIDAN
Lingkup NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI
Asuhan 1 Penilaian awal bayi baru lahir 1
Kebidanan
1. Bayi Baru 2 Pemotongan tali pusat 1
Lahir 3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1
(Neonatus) 4 Pengukuran antropometri 1
usia 0-28 hari Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
5 lahir 1
Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru lahir
6 bayi baru lahir 1
Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir
7 baru lahir 1
8 Penilaian kesesuaian gestasi dengan kondisi bayi baru lahir 1
Pemeriksaan refleks pada bayi baru lahir
9 baru lahir 1
10 Pencegahan hipotermi 1
Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat
11 infeksi tali pusat tali pusat 1
12 Memandikan bayi baru lahir 1
13 Pemantauan tumbuh kembang 1
Pengisapan lendir menggunakan deele
14 menggunakan deele 1
15 Pengisapan lendir menggunakan suction 1
16 Pijat pada bayi sehat 1
17 Fasilitasi metode kanguru 1
Deteksi awal cacat bawaan melalui pemeriksaan fisik
18 melalui pemeriksaan fisik lahir bermasalah 1
Identifikasi bayi baru
19 bermasalah 1
20 Pemberian tetes/salep mata 1
bayi baru lahir
21 Pemberian minum pada bayi baru lahir dengan kondisi khusus (labio 1
skizis, bayi besar, dan kondisi lainnya)
22 Stabilisasi Bayi pra rujukan 1
23 MTBM 1
24 Resusitasi 1
25 Pemberian Imunisasi Hep B0 1
26 Pemberian Vit K 1 1
27 Tatalaksana awal pada bayi baru lahir bermasalah 1
28 Identifikasi kebutuhan Rujukan 1
2. Bayi, Balita 1 Asuhan bayi sehari-hari 1
dan Anak
prasekolah

Bayi = usia 29 2 Identifikasi bayi risiko tinggi 1

hari-11 bulan
29 hari
Balita = usia 1 3 Asuhan Bayi Kembar 1
tahun -4 tahun 4 Memandikan Bayi 1
29 hari
5 Pemberian Imunisasi sesuai Program 1
6 Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan balita menggunakan buku 1
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Anak prasekolah : 5 7 Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 1
Tahun - 6 tahun 11
Bulan 29 hari

8 Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi, balita dan anak pra sekolah 1

9 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi, balita dan anak prasekolah 1

10 Fasilitasi Kelas Ibu Balita 1

11 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 1
12 Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah kulit (ruam popok, biang 1
keringat)
13 Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada bayi, balita dan anak sekolah 1

14 Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh pada bayi, balita dan anak pra 1
sekolah
15 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
3. Masa 1 Pemeriksaan tanda – tanda kehamilan 1
Kehamilan
3. Masa
Kehamilan 2 Tes Kehamilan 1
3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil 1
4 Inspeksi abdomen 1
5 Penilaian pembesaran uterus normal selama kehamilan 1
6 Melakukan Palpasi Abdomen dalam pemeriksaan kehamilan 1
7 Mengidentifikasi masalah pada payudara pada masa hamil 1
8 Perawatan payudara 1
9 Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop dan doppler 1
10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 1
11 Penghitungan usia kehamilan 1
12 Identifikasi status TT 1
13 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai program 1
14 Penghitungan tafsiran berat janin 1
15 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1
16 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
17 Penentuan status gizi ibu hamil 1
18 Edukasi nutrisi pada ibu hamil 1
19 Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi Kronik 1
(KEK)
20 Memfasilitasi senam hamil 1
21 Konseling adaptasi kehamilan 1
22 Konseling Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi 1
23 Konseling Keluarga Berencana 1
24 Pemberian pendidikan kesehatan pada perempuan, keluarga dan 1
masyarakat tentang perkembangan kehamilan, gejala dan tanda bahaya
serta tindakan yang dilakukan ketika terdapat tanda bahaya

25 Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu dan keluarga untuk persiapan 1

persalinan dan kelahiran.
26 Skrining kehamilan risiko tinggi 1
27 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 1
28 KIE Kehamilan Remaja 1
29 Identifikasi kehamilan dengan kelainan 1
30 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
31 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 1
4. Masa 1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan 1
Persalinan
2 Penapisan awal persalinan 1
3 Penentuan inpartu 1
4 Dukungan fisik dan psikologis dalam persalinan 1
5 Pemantauan persalinan dengan partograf 1
6 Asuhan persalinan Kala I normal 1
7 Tehnik mengurangi nyeri secara nonfarmakologi selama persalinan dan 1
kelahiran
8 Amniotomi saat kala II 1
9 Anastesi Perineum 1
10 Episiotomi 1
11 Pertolongan persalinan Kala II normal 1
12 Jepit, potong dan ikat tali pusat 1
13 Inisiasi Menyusu Dini 1
14 Pertolongan persalinan Kala III normal 1
15 Manajemen Aktif kala III 1
16 Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan kelainan) 1
17 Pemeriksaan luka jalan lahir 1
18 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2 1
19 Pemantauan persalinan Kala IV 1
20 Konseling Keluarga Berencana 1
5. Masa Nifas 1 Identifikasi masalah dan gangguan pada masa nifas 1
 2 KIE Tanda bahaya nifas 1
3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas 1
4 Melakukan edukasi tentang menyusui 1
5 Tatalaksana pada ibu menyusui 1
6 Pemeriksaan involusi 1
7 Perawatan luka jalan lahir 1
8 Perawatan payudara (Kompres dan massase payudara) 1
9 Perah ASI /pumping 1
10 Tata Laksana Pengelolaan ASI 1
11 Senam nifas 1
12 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
13 Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai standar dan kebutuhan ibu 1
nifas
14 Konseling Keluarga Berencana 1
15 Kunjungan nifas 1
6. Pelayanan 1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi 1
Keluarga
Berencana (KB)
2 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang ingin mendapatkan pelayanan 1
Keluarga Berencana
3 Konseling Keluarga berencana 1
4 Pemberian Kontrasepsi Pil 1
5 Pemberian Kondom 1
6 Pemberian Kontrasepsi suntik 1
7 Pemasangan Intrauterine Device (IUD) 1
8 Pencabutan Intrauterine Device (IUD) 1
9 Pemasangan implan 1
10 Pencabutan implan 1
7. Keterampilan 1 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes 1
Dasar Praktik 2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan 1
Klinis
Kebidanan 3 Melakukan anamnesis 1
4 Pemantauan tanda-tanda vital 1
5 Setting Alat dalam pelayanan kebidanan sesuai kebutuhan 1
6 Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam setiap tindakan 1
7 Penerapan keselamatan pasien pada setiap tindakan 1
8 Pengelolaan jaringan 1
9 Pemasangan Infus 1
10 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4) 1
11 Pemasangan urine kateter 1
12 Pemeriksaan fisik 1
13 Pemantauan tingkat kesadaran 1
14 Pemeriksaan obstetri 1
15 Penggunaan speculum untuk pemeriksaan kebidanan 1
16 Pemberian obat atas instruksi dokter dengan berbagai cara (topical, oral, 1
inhalasi,subpositoria, Injeksi intravena, injeksi intramuscular, injeksi
sub-kutan, injeksi intrakutan)
17 Pengukuran status nutrisi dan indeks masa tubuh 1
18 Manajemen hidrasi dan rehidrasi (Keseimbangan intake dan output 1
cairan)
19 Pemberian makan dan minum per oral 1
20 Pemasangan oksigen 1
21 Pengaturan posisi pasien 1
22 Perawatan luka post operasi obstetrik ginekologi 1
23 Ambulasi dan mobilisasi 1
24 Bantuan hidup dasar 1
25 Pertolongan pertama pada kasus kecelakaan 1
26 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K) 1
27 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 1
28 Penggunaan media/teknologi dalam proses Komunikasi Efektif 1
 29 Pemberian motivasi 1
30 Promosi kesehatan 1
31 Pengelolaan vaksin 1
32 Vulva Hygiene 1
33 kebersihan diri 1
34 Rujukan 1
35 Dokumentasi 1
36 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes primer 1
37 Fasilitasi pemberian informasi tentang berbagai pilihan 1
38 Fasilitasi pemberian persetujuan setelah mendapatkan informasi 1
39 Pendampingan klien menjelang ajal dan meninggal dunia 1
Kewenangan tambahan /Keterampilan Tambahan [yang diusulkan ]
1. Remaja 1 KIE kesehatan reproduksi remaja 1
2 Edukasi menarche 1
3 Edukasi tanda-tanda seks sekunder 1
4 Edukasi pola hidup sehat bagi remaja 1
5 Konseling kesehatan reproduksi remaja 1
6 Imunisasi sesuai program 1
2. Masa 1 Persiapan kehamilan sehat 1
sebelum hamil
2 Konseling pranikah 1
3 Konseling masa sebelum hamil perencanaan kehamilan dan persiapan 1
menjadi orang tua
4 Konseling dalam kesiapan merawat anak 1
5 Konseling Keluarga Berencana 1
3. Masa 1 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
kehamilan
4. Masa 1 Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah pervaginam 1
Persalinan
2 Manual placenta dengan perdarahan 2
3 Kompresi Bimanual ( Eksterna, interna ) 2
4 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri ketuban 2
pecah dini
5 Tata Laksana awal kasus kegawatdaruratan tersering pada persalinan 2
( eklamsia, perdarahan pasca persalinan )
6 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri prolaps tali 2
pusat
5. Masa Pasca 1 Identifikasi masalah pasca keguguran 2
Keguguran
2 Memberikan konseling dan edukasi pada asuhan pasca keguguran 1
3 Tata laksana awal kegawatdaruratan pada pasca keguguran 2
4 Pemantauan tanda bahaya pasca keguguran 1
5 Layanan kontrasepsi pasca keguguran 1
6. Masa Antara 1 Edukasi Deteksi dini kanker payudara dengan Sadari 1
2 Konseling keluarga berencana 1
1 Skrining kanker seviks dengan IVA test 2
7. Kesehatan
reproduksi dan
seksualitas
perempuan
2 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
 Mengetahui
Pemohon: Kepala Puskesmas Karanganyar

TITIK MEGAWATI dr.TITIN SUCIATIN

Tgl Penilaian oleh Tim Kredensial : BIDAN

TIM Kredensial:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7

Keterangan :]* coret yg tidak perlu

KOLOM :’JENIS LAYANAN / TINDAKAN’ isi dengan jenis kewenangan klinis yang dimintakan rekomendasi dengan
melihat melihat Standar Profesi dari masing masing profesi pada tingkat kemampuan level 4 [ bisa dilakukan dengan mandiri ]
Untuk kewenangan klinis tambahan silahkan ditambahkan kewenagan klinis tambahan yang di minta yang
selanjutnya akan dinilai oleh Tim Kredensial
Kolom : “DIMINTA “ Isi dengan KODE: angka [ 1] : Kompeten sepenuhnya ,[2]:.Memerlukan supervisi [ 3.]Tidak dimintakan kewenangan karena diluar kompetensinya [ 4.] Tidak dimintakan kewenangan
karena tidak tersedia fasilitas tidak tersedia

KEWENANGAN KLINIS dari Tenaga Kesehatan dapat dilihat pada :

1. DOKTER UMUM: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia No 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia atau regulasi terbaru penggantinya.
2. DOKTER GIGI: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No 40 tahun 2015
3. PERAWAT: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 425 tahun 2020
4. BIDAN: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 320 tahun 2020
 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DI MINTA
Nama Tenaga Kesehatan : BIDAN
Lingkup NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI
Asuhan 1 Penilaian awal bayi baru lahir 1
Kebidanan
1. Bayi Baru 2 Pemotongan tali pusat 1
Lahir 3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1
(Neonatus) 4 Pengukuran antropometri 1
usia 0-28 hari Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
5 lahir 1
Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru lahir
6 bayi baru lahir 1
Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir
7 baru lahir 1
8 Penilaian kesesuaian gestasi dengan kondisi bayi baru lahir 1
Pemeriksaan refleks pada bayi baru lahir
9 baru lahir 1
10 Pencegahan hipotermi 1
Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat
11 infeksi tali pusat tali pusat 1
12 Memandikan bayi baru lahir 1
13 Pemantauan tumbuh kembang 1
Pengisapan lendir menggunakan deele
14 menggunakan deele 1
15 Pengisapan lendir menggunakan suction 1
16 Pijat pada bayi sehat 1
17 Fasilitasi metode kanguru 1
Deteksi awal cacat bawaan melalui pemeriksaan fisik
18 melalui pemeriksaan fisik lahir bermasalah 1
Identifikasi bayi baru
19 bermasalah 1
20 Pemberian tetes/salep mata 1
bayi baru lahir
21 Pemberian minum pada bayi baru lahir dengan kondisi khusus (labio 1
skizis, bayi besar, dan kondisi lainnya)
22 Stabilisasi Bayi pra rujukan 1
23 MTBM 1
24 Resusitasi 1
25 Pemberian Imunisasi Hep B0 1
26 Pemberian Vit K 1 1
27 Tatalaksana awal pada bayi baru lahir bermasalah 1
28 Identifikasi kebutuhan Rujukan 1
2. Bayi, Balita 1 Asuhan bayi sehari-hari 1
dan Anak
prasekolah

Bayi = usia 29 2 Identifikasi bayi risiko tinggi 1

hari-11 bulan
29 hari
Balita = usia 1 3 Asuhan Bayi Kembar 1
tahun -4 tahun 4 Memandikan Bayi 1
29 hari
5 Pemberian Imunisasi sesuai Program 1
6 Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan balita menggunakan buku 1
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Anak prasekolah : 5 7 Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 1
Tahun - 6 tahun 11
Bulan 29 hari

8 Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi, balita dan anak pra sekolah 1

9 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi, balita dan anak prasekolah 1

10 Fasilitasi Kelas Ibu Balita 1

11 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 1
12 Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah kulit (ruam popok, biang 1
keringat)
13 Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada bayi, balita dan anak sekolah 1

14 Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh pada bayi, balita dan anak pra 1
sekolah
15 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
3. Masa 1 Pemeriksaan tanda – tanda kehamilan 1
Kehamilan
3. Masa
Kehamilan 2 Tes Kehamilan 1
3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil 1
4 Inspeksi abdomen 1
5 Penilaian pembesaran uterus normal selama kehamilan 1
6 Melakukan Palpasi Abdomen dalam pemeriksaan kehamilan 1
7 Mengidentifikasi masalah pada payudara pada masa hamil 1
8 Perawatan payudara 1
9 Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop dan doppler 1
10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 1
11 Penghitungan usia kehamilan 1
12 Identifikasi status TT 1
13 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai program 1
14 Penghitungan tafsiran berat janin 1
15 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1
16 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
17 Penentuan status gizi ibu hamil 1
18 Edukasi nutrisi pada ibu hamil 1
19 Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi Kronik 1
(KEK)
20 Memfasilitasi senam hamil 1
21 Konseling adaptasi kehamilan 1
22 Konseling Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi 1
23 Konseling Keluarga Berencana 1
24 Pemberian pendidikan kesehatan pada perempuan, keluarga dan 1
masyarakat tentang perkembangan kehamilan, gejala dan tanda bahaya
serta tindakan yang dilakukan ketika terdapat tanda bahaya

25 Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu dan keluarga untuk persiapan 1

persalinan dan kelahiran.
26 Skrining kehamilan risiko tinggi 1
27 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 1
28 KIE Kehamilan Remaja 1
29 Identifikasi kehamilan dengan kelainan 1
30 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
31 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 1
4. Masa 1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan 1
Persalinan
2 Penapisan awal persalinan 1
3 Penentuan inpartu 1
4 Dukungan fisik dan psikologis dalam persalinan 1
5 Pemantauan persalinan dengan partograf 1
6 Asuhan persalinan Kala I normal 1
7 Tehnik mengurangi nyeri secara nonfarmakologi selama persalinan dan 1
kelahiran
8 Amniotomi saat kala II 1
9 Anastesi Perineum 1
10 Episiotomi 1
11 Pertolongan persalinan Kala II normal 1
12 Jepit, potong dan ikat tali pusat 1
13 Inisiasi Menyusu Dini 1
14 Pertolongan persalinan Kala III normal 1
15 Manajemen Aktif kala III 1
16 Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan kelainan) 1
17 Pemeriksaan luka jalan lahir 1
18 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2 1
19 Pemantauan persalinan Kala IV 1
20 Konseling Keluarga Berencana 1
5. Masa Nifas 1 Identifikasi masalah dan gangguan pada masa nifas 1
 2 KIE Tanda bahaya nifas 1
3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas 1
4 Melakukan edukasi tentang menyusui 1
5 Tatalaksana pada ibu menyusui 1
6 Pemeriksaan involusi 1
7 Perawatan luka jalan lahir 1
8 Perawatan payudara (Kompres dan massase payudara) 1
9 Perah ASI /pumping 1
10 Tata Laksana Pengelolaan ASI 1
11 Senam nifas 1
12 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
13 Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai standar dan kebutuhan ibu 1
nifas
14 Konseling Keluarga Berencana 1
15 Kunjungan nifas 1
6. Pelayanan 1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi 1
Keluarga
Berencana (KB)
2 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang ingin mendapatkan pelayanan 1
Keluarga Berencana
3 Konseling Keluarga berencana 1
4 Pemberian Kontrasepsi Pil 1
5 Pemberian Kondom 1
6 Pemberian Kontrasepsi suntik 1
7 Pemasangan Intrauterine Device (IUD) 1
8 Pencabutan Intrauterine Device (IUD) 1
9 Pemasangan implan 1
10 Pencabutan implan 1
7. Keterampilan 1 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes 1
Dasar Praktik 2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan 1
Klinis
Kebidanan 3 Melakukan anamnesis 1
4 Pemantauan tanda-tanda vital 1
5 Setting Alat dalam pelayanan kebidanan sesuai kebutuhan 1
6 Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam setiap tindakan 1
7 Penerapan keselamatan pasien pada setiap tindakan 1
8 Pengelolaan jaringan 1
9 Pemasangan Infus 1
10 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4) 1
11 Pemasangan urine kateter 1
12 Pemeriksaan fisik 1
13 Pemantauan tingkat kesadaran 1
14 Pemeriksaan obstetri 1
15 Penggunaan speculum untuk pemeriksaan kebidanan 1
16 Pemberian obat atas instruksi dokter dengan berbagai cara (topical, oral, 1
inhalasi,subpositoria, Injeksi intravena, injeksi intramuscular, injeksi
sub-kutan, injeksi intrakutan)
17 Pengukuran status nutrisi dan indeks masa tubuh 1
18 Manajemen hidrasi dan rehidrasi (Keseimbangan intake dan output 1
cairan)
19 Pemberian makan dan minum per oral 1
20 Pemasangan oksigen 1
21 Pengaturan posisi pasien 1
22 Perawatan luka post operasi obstetrik ginekologi 1
23 Ambulasi dan mobilisasi 1
24 Bantuan hidup dasar 1
25 Pertolongan pertama pada kasus kecelakaan 1
26 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K) 1
27 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 1
28 Penggunaan media/teknologi dalam proses Komunikasi Efektif 1
 29 Pemberian motivasi 1
30 Promosi kesehatan 1
31 Pengelolaan vaksin 1
32 Vulva Hygiene 1
33 kebersihan diri 1
34 Rujukan 1
35 Dokumentasi 1
36 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes primer 1
37 Fasilitasi pemberian informasi tentang berbagai pilihan 1
38 Fasilitasi pemberian persetujuan setelah mendapatkan informasi 1
39 Pendampingan klien menjelang ajal dan meninggal dunia 1
Kewenangan tambahan /Keterampilan Tambahan [yang diusulkan ]
1. Remaja 1 KIE kesehatan reproduksi remaja 1
2 Edukasi menarche 1
3 Edukasi tanda-tanda seks sekunder 1
4 Edukasi pola hidup sehat bagi remaja 1
5 Konseling kesehatan reproduksi remaja 1
6 Imunisasi sesuai program 1
2. Masa 1 Persiapan kehamilan sehat 1
sebelum hamil
2 Konseling pranikah 1
3 Konseling masa sebelum hamil perencanaan kehamilan dan persiapan 1
menjadi orang tua
4 Konseling dalam kesiapan merawat anak 1
5 Konseling Keluarga Berencana 1
3. Masa 1 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
kehamilan
4. Masa 1 Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah pervaginam 1
Persalinan
2 Manual placenta dengan perdarahan 2
3 Kompresi Bimanual ( Eksterna, interna ) 2
4 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri ketuban 2
pecah dini
5 Tata Laksana awal kasus kegawatdaruratan tersering pada persalinan 2
( eklamsia, perdarahan pasca persalinan )
6 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri prolaps tali 2
pusat
5. Masa Pasca 1 Identifikasi masalah pasca keguguran 2
Keguguran
2 Memberikan konseling dan edukasi pada asuhan pasca keguguran 1
3 Tata laksana awal kegawatdaruratan pada pasca keguguran 2
4 Pemantauan tanda bahaya pasca keguguran 1
5 Layanan kontrasepsi pasca keguguran 1
6. Masa Antara 1 Edukasi Deteksi dini kanker payudara dengan Sadari 1
2 Konseling keluarga berencana 1
1 Skrining kanker seviks dengan IVA test 2
7. Kesehatan
reproduksi dan
seksualitas
perempuan
2 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
 Mengetahui
Pemohon: Kepala Puskesmas Karanganyar

WAWIN SETYORINI dr.TITIN SUCIATIN

Tgl Penilaian oleh Tim Kredensial : BIDAN

TIM Kredensial:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7

Keterangan :]* coret yg tidak perlu

KOLOM :’JENIS LAYANAN / TINDAKAN’ isi dengan jenis kewenangan klinis yang dimintakan rekomendasi dengan
melihat melihat Standar Profesi dari masing masing profesi pada tingkat kemampuan level 4 [ bisa dilakukan dengan mandiri ]
Untuk kewenangan klinis tambahan silahkan ditambahkan kewenagan klinis tambahan yang di minta yang
selanjutnya akan dinilai oleh Tim Kredensial
Kolom : “DIMINTA “ Isi dengan KODE: angka [ 1] : Kompeten sepenuhnya ,[2]:.Memerlukan supervisi [ 3.]Tidak dimintakan kewenangan karena diluar kompetensinya [ 4.] Tidak dimintakan kewenangan
karena tidak tersedia fasilitas tidak tersedia

KEWENANGAN KLINIS dari Tenaga Kesehatan dapat dilihat pada :

1. DOKTER UMUM: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia No 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia atau regulasi terbaru penggantinya.
2. DOKTER GIGI: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No 40 tahun 2015
3. PERAWAT: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 425 tahun 2020
4. BIDAN: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 320 tahun 2020
 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DI MINTA
Nama Tenaga Kesehatan : BIDAN
Lingkup NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI
Asuhan 1 Penilaian awal bayi baru lahir 1
Kebidanan
1. Bayi Baru 2 Pemotongan tali pusat 1
Lahir 3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1
(Neonatus) 4 Pengukuran antropometri 1
usia 0-28 hari Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
5 lahir 1
Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru lahir
6 bayi baru lahir 1
Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir
7 baru lahir 1
8 Penilaian kesesuaian gestasi dengan kondisi bayi baru lahir 1
Pemeriksaan refleks pada bayi baru lahir
9 baru lahir 1
10 Pencegahan hipotermi 1
Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat
11 infeksi tali pusat tali pusat 1
12 Memandikan bayi baru lahir 1
13 Pemantauan tumbuh kembang 1
Pengisapan lendir menggunakan deele
14 menggunakan deele 1
15 Pengisapan lendir menggunakan suction 1
16 Pijat pada bayi sehat 1
17 Fasilitasi metode kanguru 1
Deteksi awal cacat bawaan melalui pemeriksaan fisik
18 melalui pemeriksaan fisik lahir bermasalah 1
Identifikasi bayi baru
19 bermasalah 1
20 Pemberian tetes/salep mata 1
bayi baru lahir
21 Pemberian minum pada bayi baru lahir dengan kondisi khusus (labio 1
skizis, bayi besar, dan kondisi lainnya)
22 Stabilisasi Bayi pra rujukan 1
23 MTBM 1
24 Resusitasi 1
25 Pemberian Imunisasi Hep B0 1
26 Pemberian Vit K 1 1
27 Tatalaksana awal pada bayi baru lahir bermasalah 1
28 Identifikasi kebutuhan Rujukan 1
2. Bayi, Balita 1 Asuhan bayi sehari-hari 1
dan Anak
prasekolah

Bayi = usia 29 2 Identifikasi bayi risiko tinggi 1

hari-11 bulan
29 hari
Balita = usia 1 3 Asuhan Bayi Kembar 1
tahun -4 tahun 4 Memandikan Bayi 1
29 hari
5 Pemberian Imunisasi sesuai Program 1
6 Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan balita menggunakan buku 1
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Anak prasekolah : 5 7 Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 1
Tahun - 6 tahun 11
Bulan 29 hari

8 Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi, balita dan anak pra sekolah 1

9 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi, balita dan anak prasekolah 1

10 Fasilitasi Kelas Ibu Balita 1

11 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 1
12 Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah kulit (ruam popok, biang 1
keringat)
13 Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada bayi, balita dan anak sekolah 1

14 Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh pada bayi, balita dan anak pra 1
sekolah
15 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
3. Masa 1 Pemeriksaan tanda – tanda kehamilan 1
Kehamilan
3. Masa
Kehamilan 2 Tes Kehamilan 1
3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil 1
4 Inspeksi abdomen 1
5 Penilaian pembesaran uterus normal selama kehamilan 1
6 Melakukan Palpasi Abdomen dalam pemeriksaan kehamilan 1
7 Mengidentifikasi masalah pada payudara pada masa hamil 1
8 Perawatan payudara 1
9 Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop dan doppler 1
10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 1
11 Penghitungan usia kehamilan 1
12 Identifikasi status TT 1
13 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai program 1
14 Penghitungan tafsiran berat janin 1
15 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1
16 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
17 Penentuan status gizi ibu hamil 1
18 Edukasi nutrisi pada ibu hamil 1
19 Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi Kronik 1
(KEK)
20 Memfasilitasi senam hamil 1
21 Konseling adaptasi kehamilan 1
22 Konseling Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi 1
23 Konseling Keluarga Berencana 1
24 Pemberian pendidikan kesehatan pada perempuan, keluarga dan 1
masyarakat tentang perkembangan kehamilan, gejala dan tanda bahaya
serta tindakan yang dilakukan ketika terdapat tanda bahaya

25 Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu dan keluarga untuk persiapan 1

persalinan dan kelahiran.
26 Skrining kehamilan risiko tinggi 1
27 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 1
28 KIE Kehamilan Remaja 1
29 Identifikasi kehamilan dengan kelainan 1
30 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
31 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 1
4. Masa 1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan 1
Persalinan
2 Penapisan awal persalinan 1
3 Penentuan inpartu 1
4 Dukungan fisik dan psikologis dalam persalinan 1
5 Pemantauan persalinan dengan partograf 1
6 Asuhan persalinan Kala I normal 1
7 Tehnik mengurangi nyeri secara nonfarmakologi selama persalinan dan 1
kelahiran
8 Amniotomi saat kala II 1
9 Anastesi Perineum 1
10 Episiotomi 1
11 Pertolongan persalinan Kala II normal 1
12 Jepit, potong dan ikat tali pusat 1
13 Inisiasi Menyusu Dini 1
14 Pertolongan persalinan Kala III normal 1
15 Manajemen Aktif kala III 1
16 Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan kelainan) 1
17 Pemeriksaan luka jalan lahir 1
18 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2 1
19 Pemantauan persalinan Kala IV 1
20 Konseling Keluarga Berencana 1
5. Masa Nifas 1 Identifikasi masalah dan gangguan pada masa nifas 1
 2 KIE Tanda bahaya nifas 1
3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas 1
4 Melakukan edukasi tentang menyusui 1
5 Tatalaksana pada ibu menyusui 1
6 Pemeriksaan involusi 1
7 Perawatan luka jalan lahir 1
8 Perawatan payudara (Kompres dan massase payudara) 1
9 Perah ASI /pumping 1
10 Tata Laksana Pengelolaan ASI 1
11 Senam nifas 1
12 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
13 Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai standar dan kebutuhan ibu 1
nifas
14 Konseling Keluarga Berencana 1
15 Kunjungan nifas 1
6. Pelayanan 1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi 1
Keluarga
Berencana (KB)
2 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang ingin mendapatkan pelayanan 1
Keluarga Berencana
3 Konseling Keluarga berencana 1
4 Pemberian Kontrasepsi Pil 1
5 Pemberian Kondom 1
6 Pemberian Kontrasepsi suntik 1
7 Pemasangan Intrauterine Device (IUD) 1
8 Pencabutan Intrauterine Device (IUD) 1
9 Pemasangan implan 1
10 Pencabutan implan 1
7. Keterampilan 1 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes 1
Dasar Praktik 2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan 1
Klinis
Kebidanan 3 Melakukan anamnesis 1
4 Pemantauan tanda-tanda vital 1
5 Setting Alat dalam pelayanan kebidanan sesuai kebutuhan 1
6 Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam setiap tindakan 1
7 Penerapan keselamatan pasien pada setiap tindakan 1
8 Pengelolaan jaringan 1
9 Pemasangan Infus 1
10 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4) 1
11 Pemasangan urine kateter 1
12 Pemeriksaan fisik 1
13 Pemantauan tingkat kesadaran 1
14 Pemeriksaan obstetri 1
15 Penggunaan speculum untuk pemeriksaan kebidanan 1
16 Pemberian obat atas instruksi dokter dengan berbagai cara (topical, oral, 1
inhalasi,subpositoria, Injeksi intravena, injeksi intramuscular, injeksi
sub-kutan, injeksi intrakutan)
17 Pengukuran status nutrisi dan indeks masa tubuh 1
18 Manajemen hidrasi dan rehidrasi (Keseimbangan intake dan output 1
cairan)
19 Pemberian makan dan minum per oral 1
20 Pemasangan oksigen 1
21 Pengaturan posisi pasien 1
22 Perawatan luka post operasi obstetrik ginekologi 1
23 Ambulasi dan mobilisasi 1
24 Bantuan hidup dasar 1
25 Pertolongan pertama pada kasus kecelakaan 1
26 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K) 1
27 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 1
28 Penggunaan media/teknologi dalam proses Komunikasi Efektif 1
 29 Pemberian motivasi 1
30 Promosi kesehatan 1
31 Pengelolaan vaksin 1
32 Vulva Hygiene 1
33 kebersihan diri 1
34 Rujukan 1
35 Dokumentasi 1
36 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes primer 1
37 Fasilitasi pemberian informasi tentang berbagai pilihan 1
38 Fasilitasi pemberian persetujuan setelah mendapatkan informasi 1
39 Pendampingan klien menjelang ajal dan meninggal dunia 1
Kewenangan tambahan /Keterampilan Tambahan [yang diusulkan ]
1. Remaja 1 KIE kesehatan reproduksi remaja 1
2 Edukasi menarche 1
3 Edukasi tanda-tanda seks sekunder 1
4 Edukasi pola hidup sehat bagi remaja 1
5 Konseling kesehatan reproduksi remaja 1
6 Imunisasi sesuai program 1
2. Masa 1 Persiapan kehamilan sehat 1
sebelum hamil
2 Konseling pranikah 1
3 Konseling masa sebelum hamil perencanaan kehamilan dan persiapan 1
menjadi orang tua
4 Konseling dalam kesiapan merawat anak 1
5 Konseling Keluarga Berencana 1
3. Masa 1 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
kehamilan
4. Masa 1 Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah pervaginam 1
Persalinan
2 Manual placenta dengan perdarahan 2
3 Kompresi Bimanual ( Eksterna, interna ) 2
4 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri ketuban 2
pecah dini
5 Tata Laksana awal kasus kegawatdaruratan tersering pada persalinan 2
( eklamsia, perdarahan pasca persalinan )
6 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri prolaps tali 2
pusat
5. Masa Pasca 1 Identifikasi masalah pasca keguguran 2
Keguguran
2 Memberikan konseling dan edukasi pada asuhan pasca keguguran 1
3 Tata laksana awal kegawatdaruratan pada pasca keguguran 2
4 Pemantauan tanda bahaya pasca keguguran 1
5 Layanan kontrasepsi pasca keguguran 1
6. Masa Antara 1 Edukasi Deteksi dini kanker payudara dengan Sadari 1
2 Konseling keluarga berencana 1
1 Skrining kanker seviks dengan IVA test 2
7. Kesehatan
reproduksi dan
seksualitas
perempuan
2 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
 Mengetahui
Pemohon: Kepala Puskesmas Karanganyar

NANING SUSANA EKAWATI dr.TITIN SUCIATIN

Tgl Penilaian oleh Tim Kredensial : BIDAN

TIM Kredensial:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7

Keterangan :]* coret yg tidak perlu

KOLOM :’JENIS LAYANAN / TINDAKAN’ isi dengan jenis kewenangan klinis yang dimintakan rekomendasi dengan
melihat melihat Standar Profesi dari masing masing profesi pada tingkat kemampuan level 4 [ bisa dilakukan dengan mandiri ]
Untuk kewenangan klinis tambahan silahkan ditambahkan kewenagan klinis tambahan yang di minta yang
selanjutnya akan dinilai oleh Tim Kredensial
Kolom : “DIMINTA “ Isi dengan KODE: angka [ 1] : Kompeten sepenuhnya ,[2]:.Memerlukan supervisi [ 3.]Tidak dimintakan kewenangan karena diluar kompetensinya [ 4.] Tidak dimintakan kewenangan
karena tidak tersedia fasilitas tidak tersedia

KEWENANGAN KLINIS dari Tenaga Kesehatan dapat dilihat pada :

1. DOKTER UMUM: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia No 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia atau regulasi terbaru penggantinya.
2. DOKTER GIGI: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No 40 tahun 2015
3. PERAWAT: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 425 tahun 2020
4. BIDAN: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 320 tahun 2020
 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DI MINTA
Nama Tenaga Kesehatan : BIDAN
Lingkup NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI
Asuhan 1 Penilaian awal bayi baru lahir 1
Kebidanan
1. Bayi Baru 2 Pemotongan tali pusat 1
Lahir 3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1
(Neonatus) 4 Pengukuran antropometri 1
usia 0-28 hari Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
5 lahir 1
Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru lahir
6 bayi baru lahir 1
Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir
7 baru lahir 1
8 Penilaian kesesuaian gestasi dengan kondisi bayi baru lahir 1
Pemeriksaan refleks pada bayi baru lahir
9 baru lahir 1
10 Pencegahan hipotermi 1
Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat
11 infeksi tali pusat tali pusat 1
12 Memandikan bayi baru lahir 1
13 Pemantauan tumbuh kembang 1
Pengisapan lendir menggunakan deele
14 menggunakan deele 1
15 Pengisapan lendir menggunakan suction 1
16 Pijat pada bayi sehat 1
17 Fasilitasi metode kanguru 1
Deteksi awal cacat bawaan melalui pemeriksaan fisik
18 melalui pemeriksaan fisik lahir bermasalah 1
Identifikasi bayi baru
19 bermasalah 1
20 Pemberian tetes/salep mata 1
bayi baru lahir
21 Pemberian minum pada bayi baru lahir dengan kondisi khusus (labio 1
skizis, bayi besar, dan kondisi lainnya)
22 Stabilisasi Bayi pra rujukan 1
23 MTBM 1
24 Resusitasi 1
25 Pemberian Imunisasi Hep B0 1
26 Pemberian Vit K 1 1
27 Tatalaksana awal pada bayi baru lahir bermasalah 1
28 Identifikasi kebutuhan Rujukan 1
2. Bayi, Balita 1 Asuhan bayi sehari-hari 1
dan Anak
prasekolah

Bayi = usia 29 2 Identifikasi bayi risiko tinggi 1

hari-11 bulan
29 hari
Balita = usia 1 3 Asuhan Bayi Kembar 1
tahun -4 tahun 4 Memandikan Bayi 1
29 hari
5 Pemberian Imunisasi sesuai Program 1
6 Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan balita menggunakan buku 1
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Anak prasekolah : 5 7 Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 1
Tahun - 6 tahun 11
Bulan 29 hari

8 Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi, balita dan anak pra sekolah 1

9 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi, balita dan anak prasekolah 1

10 Fasilitasi Kelas Ibu Balita 1

11 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 1
12 Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah kulit (ruam popok, biang 1
keringat)
13 Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada bayi, balita dan anak sekolah 1

14 Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh pada bayi, balita dan anak pra 1
sekolah
15 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
3. Masa 1 Pemeriksaan tanda – tanda kehamilan 1
Kehamilan
3. Masa
Kehamilan 2 Tes Kehamilan 1
3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil 1
4 Inspeksi abdomen 1
5 Penilaian pembesaran uterus normal selama kehamilan 1
6 Melakukan Palpasi Abdomen dalam pemeriksaan kehamilan 1
7 Mengidentifikasi masalah pada payudara pada masa hamil 1
8 Perawatan payudara 1
9 Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop dan doppler 1
10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 1
11 Penghitungan usia kehamilan 1
12 Identifikasi status TT 1
13 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai program 1
14 Penghitungan tafsiran berat janin 1
15 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1
16 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
17 Penentuan status gizi ibu hamil 1
18 Edukasi nutrisi pada ibu hamil 1
19 Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi Kronik 1
(KEK)
20 Memfasilitasi senam hamil 1
21 Konseling adaptasi kehamilan 1
22 Konseling Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi 1
23 Konseling Keluarga Berencana 1
24 Pemberian pendidikan kesehatan pada perempuan, keluarga dan 1
masyarakat tentang perkembangan kehamilan, gejala dan tanda bahaya
serta tindakan yang dilakukan ketika terdapat tanda bahaya

25 Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu dan keluarga untuk persiapan 1

persalinan dan kelahiran.
26 Skrining kehamilan risiko tinggi 1
27 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 1
28 KIE Kehamilan Remaja 1
29 Identifikasi kehamilan dengan kelainan 1
30 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
31 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 1
4. Masa 1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan 1
Persalinan
2 Penapisan awal persalinan 1
3 Penentuan inpartu 1
4 Dukungan fisik dan psikologis dalam persalinan 1
5 Pemantauan persalinan dengan partograf 1
6 Asuhan persalinan Kala I normal 1
7 Tehnik mengurangi nyeri secara nonfarmakologi selama persalinan dan 1
kelahiran
8 Amniotomi saat kala II 1
9 Anastesi Perineum 1
10 Episiotomi 1
11 Pertolongan persalinan Kala II normal 1
12 Jepit, potong dan ikat tali pusat 1
13 Inisiasi Menyusu Dini 1
14 Pertolongan persalinan Kala III normal 1
15 Manajemen Aktif kala III 1
16 Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan kelainan) 1
17 Pemeriksaan luka jalan lahir 1
18 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2 1
19 Pemantauan persalinan Kala IV 1
20 Konseling Keluarga Berencana 1
5. Masa Nifas 1 Identifikasi masalah dan gangguan pada masa nifas 1
 2 KIE Tanda bahaya nifas 1
3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas 1
4 Melakukan edukasi tentang menyusui 1
5 Tatalaksana pada ibu menyusui 1
6 Pemeriksaan involusi 1
7 Perawatan luka jalan lahir 1
8 Perawatan payudara (Kompres dan massase payudara) 1
9 Perah ASI /pumping 1
10 Tata Laksana Pengelolaan ASI 1
11 Senam nifas 1
12 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
13 Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai standar dan kebutuhan ibu 1
nifas
14 Konseling Keluarga Berencana 1
15 Kunjungan nifas 1
6. Pelayanan 1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi 1
Keluarga
Berencana (KB)
2 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang ingin mendapatkan pelayanan 1
Keluarga Berencana
3 Konseling Keluarga berencana 1
4 Pemberian Kontrasepsi Pil 1
5 Pemberian Kondom 1
6 Pemberian Kontrasepsi suntik 1
7 Pemasangan Intrauterine Device (IUD) 1
8 Pencabutan Intrauterine Device (IUD) 1
9 Pemasangan implan 1
10 Pencabutan implan 1
7. Keterampilan 1 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes 1
Dasar Praktik 2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan 1
Klinis
Kebidanan 3 Melakukan anamnesis 1
4 Pemantauan tanda-tanda vital 1
5 Setting Alat dalam pelayanan kebidanan sesuai kebutuhan 1
6 Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam setiap tindakan 1
7 Penerapan keselamatan pasien pada setiap tindakan 1
8 Pengelolaan jaringan 1
9 Pemasangan Infus 1
10 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4) 1
11 Pemasangan urine kateter 1
12 Pemeriksaan fisik 1
13 Pemantauan tingkat kesadaran 1
14 Pemeriksaan obstetri 1
15 Penggunaan speculum untuk pemeriksaan kebidanan 1
16 Pemberian obat atas instruksi dokter dengan berbagai cara (topical, oral, 1
inhalasi,subpositoria, Injeksi intravena, injeksi intramuscular, injeksi
sub-kutan, injeksi intrakutan)
17 Pengukuran status nutrisi dan indeks masa tubuh 1
18 Manajemen hidrasi dan rehidrasi (Keseimbangan intake dan output 1
cairan)
19 Pemberian makan dan minum per oral 1
20 Pemasangan oksigen 1
21 Pengaturan posisi pasien 1
22 Perawatan luka post operasi obstetrik ginekologi 1
23 Ambulasi dan mobilisasi 1
24 Bantuan hidup dasar 1
25 Pertolongan pertama pada kasus kecelakaan 1
26 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K) 1
27 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 1
28 Penggunaan media/teknologi dalam proses Komunikasi Efektif 1
 29 Pemberian motivasi 1
30 Promosi kesehatan 1
31 Pengelolaan vaksin 1
32 Vulva Hygiene 1
33 kebersihan diri 1
34 Rujukan 1
35 Dokumentasi 1
36 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes primer 1
37 Fasilitasi pemberian informasi tentang berbagai pilihan 1
38 Fasilitasi pemberian persetujuan setelah mendapatkan informasi 1
39 Pendampingan klien menjelang ajal dan meninggal dunia 1
Kewenangan tambahan /Keterampilan Tambahan [yang diusulkan ]
1. Remaja 1 KIE kesehatan reproduksi remaja 1
2 Edukasi menarche 1
3 Edukasi tanda-tanda seks sekunder 1
4 Edukasi pola hidup sehat bagi remaja 1
5 Konseling kesehatan reproduksi remaja 1
6 Imunisasi sesuai program 1
2. Masa 1 Persiapan kehamilan sehat 1
sebelum hamil
2 Konseling pranikah 1
3 Konseling masa sebelum hamil perencanaan kehamilan dan persiapan 1
menjadi orang tua
4 Konseling dalam kesiapan merawat anak 1
5 Konseling Keluarga Berencana 1
3. Masa 1 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
kehamilan
4. Masa 1 Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah pervaginam 1
Persalinan
2 Manual placenta dengan perdarahan 2
3 Kompresi Bimanual ( Eksterna, interna ) 2
4 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri ketuban 2
pecah dini
5 Tata Laksana awal kasus kegawatdaruratan tersering pada persalinan 2
( eklamsia, perdarahan pasca persalinan )
6 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri prolaps tali 2
pusat
5. Masa Pasca 1 Identifikasi masalah pasca keguguran 2
Keguguran
2 Memberikan konseling dan edukasi pada asuhan pasca keguguran 1
3 Tata laksana awal kegawatdaruratan pada pasca keguguran 2
4 Pemantauan tanda bahaya pasca keguguran 1
5 Layanan kontrasepsi pasca keguguran 1
6. Masa Antara 1 Edukasi Deteksi dini kanker payudara dengan Sadari 1
2 Konseling keluarga berencana 1
1 Skrining kanker seviks dengan IVA test 2
7. Kesehatan
reproduksi dan
seksualitas
perempuan
2 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
 Mengetahui
Pemohon: Kepala Puskesmas Karanganyar

LITA DWI AGUSETYANIK dr.TITIN SUCIATIN

Tgl Penilaian oleh Tim Kredensial : BIDAN

TIM Kredensial:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7

Keterangan :]* coret yg tidak perlu

KOLOM :’JENIS LAYANAN / TINDAKAN’ isi dengan jenis kewenangan klinis yang dimintakan rekomendasi dengan
melihat melihat Standar Profesi dari masing masing profesi pada tingkat kemampuan level 4 [ bisa dilakukan dengan mandiri ]
Untuk kewenangan klinis tambahan silahkan ditambahkan kewenagan klinis tambahan yang di minta yang
selanjutnya akan dinilai oleh Tim Kredensial
Kolom : “DIMINTA “ Isi dengan KODE: angka [ 1] : Kompeten sepenuhnya ,[2]:.Memerlukan supervisi [ 3.]Tidak dimintakan kewenangan karena diluar kompetensinya [ 4.] Tidak dimintakan kewenangan
karena tidak tersedia fasilitas tidak tersedia

KEWENANGAN KLINIS dari Tenaga Kesehatan dapat dilihat pada :

1. DOKTER UMUM: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia No 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia atau regulasi terbaru penggantinya.
2. DOKTER GIGI: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No 40 tahun 2015
3. PERAWAT: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 425 tahun 2020
4. BIDAN: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 320 tahun 2020
 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DI MINTA
Nama Tenaga Kesehatan : BIDAN
Lingkup NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI
Asuhan 1 Penilaian awal bayi baru lahir 1
Kebidanan
1. Bayi Baru 2 Pemotongan tali pusat 1
Lahir 3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1
(Neonatus) 4 Pengukuran antropometri 1
usia 0-28 hari Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
5 lahir 1
Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru lahir
6 bayi baru lahir 1
Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir
7 baru lahir 1
8 Penilaian kesesuaian gestasi dengan kondisi bayi baru lahir 1
Pemeriksaan refleks pada bayi baru lahir
9 baru lahir 1
10 Pencegahan hipotermi 1
Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat
11 infeksi tali pusat tali pusat 1
12 Memandikan bayi baru lahir 1
13 Pemantauan tumbuh kembang 1
Pengisapan lendir menggunakan deele
14 menggunakan deele 1
15 Pengisapan lendir menggunakan suction 1
16 Pijat pada bayi sehat 1
17 Fasilitasi metode kanguru 1
Deteksi awal cacat bawaan melalui pemeriksaan fisik
18 melalui pemeriksaan fisik lahir bermasalah 1
Identifikasi bayi baru
19 bermasalah 1
20 Pemberian tetes/salep mata 1
bayi baru lahir
21 Pemberian minum pada bayi baru lahir dengan kondisi khusus (labio 1
skizis, bayi besar, dan kondisi lainnya)
22 Stabilisasi Bayi pra rujukan 1
23 MTBM 1
24 Resusitasi 1
25 Pemberian Imunisasi Hep B0 1
26 Pemberian Vit K 1 1
27 Tatalaksana awal pada bayi baru lahir bermasalah 1
28 Identifikasi kebutuhan Rujukan 1
2. Bayi, Balita 1 Asuhan bayi sehari-hari 1
dan Anak
prasekolah

Bayi = usia 29 2 Identifikasi bayi risiko tinggi 1

hari-11 bulan
29 hari
Balita = usia 1 3 Asuhan Bayi Kembar 1
tahun -4 tahun 4 Memandikan Bayi 1
29 hari
5 Pemberian Imunisasi sesuai Program 1
6 Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan balita menggunakan buku 1
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Anak prasekolah : 5 7 Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 1
Tahun - 6 tahun 11
Bulan 29 hari

8 Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi, balita dan anak pra sekolah 1

9 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi, balita dan anak prasekolah 1

10 Fasilitasi Kelas Ibu Balita 1

11 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 1
12 Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah kulit (ruam popok, biang 1
keringat)
13 Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada bayi, balita dan anak sekolah 1

14 Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh pada bayi, balita dan anak pra 1
sekolah
15 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
3. Masa 1 Pemeriksaan tanda – tanda kehamilan 1
Kehamilan
3. Masa
Kehamilan 2 Tes Kehamilan 1
3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil 1
4 Inspeksi abdomen 1
5 Penilaian pembesaran uterus normal selama kehamilan 1
6 Melakukan Palpasi Abdomen dalam pemeriksaan kehamilan 1
7 Mengidentifikasi masalah pada payudara pada masa hamil 1
8 Perawatan payudara 1
9 Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop dan doppler 1
10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 1
11 Penghitungan usia kehamilan 1
12 Identifikasi status TT 1
13 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai program 1
14 Penghitungan tafsiran berat janin 1
15 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1
16 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
17 Penentuan status gizi ibu hamil 1
18 Edukasi nutrisi pada ibu hamil 1
19 Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi Kronik 1
(KEK)
20 Memfasilitasi senam hamil 1
21 Konseling adaptasi kehamilan 1
22 Konseling Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi 1
23 Konseling Keluarga Berencana 1
24 Pemberian pendidikan kesehatan pada perempuan, keluarga dan 1
masyarakat tentang perkembangan kehamilan, gejala dan tanda bahaya
serta tindakan yang dilakukan ketika terdapat tanda bahaya

25 Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu dan keluarga untuk persiapan 1

persalinan dan kelahiran.
26 Skrining kehamilan risiko tinggi 1
27 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 1
28 KIE Kehamilan Remaja 1
29 Identifikasi kehamilan dengan kelainan 1
30 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
31 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 1
4. Masa 1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan 1
Persalinan
2 Penapisan awal persalinan 1
3 Penentuan inpartu 1
4 Dukungan fisik dan psikologis dalam persalinan 1
5 Pemantauan persalinan dengan partograf 1
6 Asuhan persalinan Kala I normal 1
7 Tehnik mengurangi nyeri secara nonfarmakologi selama persalinan dan 1
kelahiran
8 Amniotomi saat kala II 1
9 Anastesi Perineum 1
10 Episiotomi 1
11 Pertolongan persalinan Kala II normal 1
12 Jepit, potong dan ikat tali pusat 1
13 Inisiasi Menyusu Dini 1
14 Pertolongan persalinan Kala III normal 1
15 Manajemen Aktif kala III 1
16 Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan kelainan) 1
17 Pemeriksaan luka jalan lahir 1
18 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2 1
19 Pemantauan persalinan Kala IV 1
20 Konseling Keluarga Berencana 1
5. Masa Nifas 1 Identifikasi masalah dan gangguan pada masa nifas 1
 2 KIE Tanda bahaya nifas 1
3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas 1
4 Melakukan edukasi tentang menyusui 1
5 Tatalaksana pada ibu menyusui 1
6 Pemeriksaan involusi 1
7 Perawatan luka jalan lahir 1
8 Perawatan payudara (Kompres dan massase payudara) 1
9 Perah ASI /pumping 1
10 Tata Laksana Pengelolaan ASI 1
11 Senam nifas 1
12 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
13 Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai standar dan kebutuhan ibu 1
nifas
14 Konseling Keluarga Berencana 1
15 Kunjungan nifas 1
6. Pelayanan 1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi 1
Keluarga
Berencana (KB)
2 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang ingin mendapatkan pelayanan 1
Keluarga Berencana
3 Konseling Keluarga berencana 1
4 Pemberian Kontrasepsi Pil 1
5 Pemberian Kondom 1
6 Pemberian Kontrasepsi suntik 1
7 Pemasangan Intrauterine Device (IUD) 1
8 Pencabutan Intrauterine Device (IUD) 1
9 Pemasangan implan 1
10 Pencabutan implan 1
7. Keterampilan 1 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes 1
Dasar Praktik 2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan 1
Klinis
Kebidanan 3 Melakukan anamnesis 1
4 Pemantauan tanda-tanda vital 1
5 Setting Alat dalam pelayanan kebidanan sesuai kebutuhan 1
6 Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam setiap tindakan 1
7 Penerapan keselamatan pasien pada setiap tindakan 1
8 Pengelolaan jaringan 1
9 Pemasangan Infus 1
10 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4) 1
11 Pemasangan urine kateter 1
12 Pemeriksaan fisik 1
13 Pemantauan tingkat kesadaran 1
14 Pemeriksaan obstetri 1
15 Penggunaan speculum untuk pemeriksaan kebidanan 1
16 Pemberian obat atas instruksi dokter dengan berbagai cara (topical, oral, 1
inhalasi,subpositoria, Injeksi intravena, injeksi intramuscular, injeksi
sub-kutan, injeksi intrakutan)
17 Pengukuran status nutrisi dan indeks masa tubuh 1
18 Manajemen hidrasi dan rehidrasi (Keseimbangan intake dan output 1
cairan)
19 Pemberian makan dan minum per oral 1
20 Pemasangan oksigen 1
21 Pengaturan posisi pasien 1
22 Perawatan luka post operasi obstetrik ginekologi 1
23 Ambulasi dan mobilisasi 1
24 Bantuan hidup dasar 1
25 Pertolongan pertama pada kasus kecelakaan 1
26 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K) 1
27 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 1
28 Penggunaan media/teknologi dalam proses Komunikasi Efektif 1
 29 Pemberian motivasi 1
30 Promosi kesehatan 1
31 Pengelolaan vaksin 1
32 Vulva Hygiene 1
33 kebersihan diri 1
34 Rujukan 1
35 Dokumentasi 1
36 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes primer 1
37 Fasilitasi pemberian informasi tentang berbagai pilihan 1
38 Fasilitasi pemberian persetujuan setelah mendapatkan informasi 1
39 Pendampingan klien menjelang ajal dan meninggal dunia 1
Kewenangan tambahan /Keterampilan Tambahan [yang diusulkan ]
1. Remaja 1 KIE kesehatan reproduksi remaja 1
2 Edukasi menarche 1
3 Edukasi tanda-tanda seks sekunder 1
4 Edukasi pola hidup sehat bagi remaja 1
5 Konseling kesehatan reproduksi remaja 1
6 Imunisasi sesuai program 1
2. Masa 1 Persiapan kehamilan sehat 1
sebelum hamil
2 Konseling pranikah 1
3 Konseling masa sebelum hamil perencanaan kehamilan dan persiapan 1
menjadi orang tua
4 Konseling dalam kesiapan merawat anak 1
5 Konseling Keluarga Berencana 1
3. Masa 1 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
kehamilan
4. Masa 1 Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah pervaginam 1
Persalinan
2 Manual placenta dengan perdarahan 2
3 Kompresi Bimanual ( Eksterna, interna ) 2
4 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri ketuban 2
pecah dini
5 Tata Laksana awal kasus kegawatdaruratan tersering pada persalinan 2
( eklamsia, perdarahan pasca persalinan )
6 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri prolaps tali 2
pusat
5. Masa Pasca 1 Identifikasi masalah pasca keguguran 2
Keguguran
2 Memberikan konseling dan edukasi pada asuhan pasca keguguran 1
3 Tata laksana awal kegawatdaruratan pada pasca keguguran 2
4 Pemantauan tanda bahaya pasca keguguran 1
5 Layanan kontrasepsi pasca keguguran 1
6. Masa Antara 1 Edukasi Deteksi dini kanker payudara dengan Sadari 1
2 Konseling keluarga berencana 1
1 Skrining kanker seviks dengan IVA test 2
7. Kesehatan
reproduksi dan
seksualitas
perempuan
2 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
 Mengetahui
Pemohon: Kepala Puskesmas Karanganyar

KHISMA PRADINI dr.TITIN SUCIATIN

Tgl Penilaian oleh Tim Kredensial : BIDAN

TIM Kredensial:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7

Keterangan :]* coret yg tidak perlu

KOLOM :’JENIS LAYANAN / TINDAKAN’ isi dengan jenis kewenangan klinis yang dimintakan rekomendasi dengan
melihat melihat Standar Profesi dari masing masing profesi pada tingkat kemampuan level 4 [ bisa dilakukan dengan mandiri ]
Untuk kewenangan klinis tambahan silahkan ditambahkan kewenagan klinis tambahan yang di minta yang
selanjutnya akan dinilai oleh Tim Kredensial
Kolom : “DIMINTA “ Isi dengan KODE: angka [ 1] : Kompeten sepenuhnya ,[2]:.Memerlukan supervisi [ 3.]Tidak dimintakan kewenangan karena diluar kompetensinya [ 4.] Tidak dimintakan kewenangan
karena tidak tersedia fasilitas tidak tersedia

KEWENANGAN KLINIS dari Tenaga Kesehatan dapat dilihat pada :

1. DOKTER UMUM: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia No 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia atau regulasi terbaru penggantinya.
2. DOKTER GIGI: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No 40 tahun 2015
3. PERAWAT: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 425 tahun 2020
4. BIDAN: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 320 tahun 2020
 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DI MINTA
Nama Tenaga Kesehatan : BIDAN
Lingkup NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI
Asuhan 1 Penilaian awal bayi baru lahir 1
Kebidanan
1. Bayi Baru 2 Pemotongan tali pusat 1
Lahir 3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1
(Neonatus) 4 Pengukuran antropometri 1
usia 0-28 hari Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
5 lahir 1
Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru lahir
6 bayi baru lahir 1
Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir
7 baru lahir 1
8 Penilaian kesesuaian gestasi dengan kondisi bayi baru lahir 1
Pemeriksaan refleks pada bayi baru lahir
9 baru lahir 1
10 Pencegahan hipotermi 1
Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat
11 infeksi tali pusat tali pusat 1
12 Memandikan bayi baru lahir 1
13 Pemantauan tumbuh kembang 1
Pengisapan lendir menggunakan deele
14 menggunakan deele 1
15 Pengisapan lendir menggunakan suction 1
16 Pijat pada bayi sehat 1
17 Fasilitasi metode kanguru 1
Deteksi awal cacat bawaan melalui pemeriksaan fisik
18 melalui pemeriksaan fisik lahir bermasalah 1
Identifikasi bayi baru
19 bermasalah 1
20 Pemberian tetes/salep mata 1
bayi baru lahir
21 Pemberian minum pada bayi baru lahir dengan kondisi khusus (labio 1
skizis, bayi besar, dan kondisi lainnya)
22 Stabilisasi Bayi pra rujukan 1
23 MTBM 1
24 Resusitasi 1
25 Pemberian Imunisasi Hep B0 1
26 Pemberian Vit K 1 1
27 Tatalaksana awal pada bayi baru lahir bermasalah 1
28 Identifikasi kebutuhan Rujukan 1
2. Bayi, Balita 1 Asuhan bayi sehari-hari 1
dan Anak
prasekolah

Bayi = usia 29 2 Identifikasi bayi risiko tinggi 1

hari-11 bulan
29 hari
Balita = usia 1 3 Asuhan Bayi Kembar 1
tahun -4 tahun 4 Memandikan Bayi 1
29 hari
5 Pemberian Imunisasi sesuai Program 1
6 Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan balita menggunakan buku 1
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Anak prasekolah : 5 7 Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 1
Tahun - 6 tahun 11
Bulan 29 hari

8 Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi, balita dan anak pra sekolah 1

9 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi, balita dan anak prasekolah 1

10 Fasilitasi Kelas Ibu Balita 1

11 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 1
12 Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah kulit (ruam popok, biang 1
keringat)
13 Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada bayi, balita dan anak sekolah 1

14 Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh pada bayi, balita dan anak pra 1
sekolah
15 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
3. Masa 1 Pemeriksaan tanda – tanda kehamilan 1
Kehamilan
3. Masa
Kehamilan 2 Tes Kehamilan 1
3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil 1
4 Inspeksi abdomen 1
5 Penilaian pembesaran uterus normal selama kehamilan 1
6 Melakukan Palpasi Abdomen dalam pemeriksaan kehamilan 1
7 Mengidentifikasi masalah pada payudara pada masa hamil 1
8 Perawatan payudara 1
9 Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop dan doppler 1
10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 1
11 Penghitungan usia kehamilan 1
12 Identifikasi status TT 1
13 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai program 1
14 Penghitungan tafsiran berat janin 1
15 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1
16 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
17 Penentuan status gizi ibu hamil 1
18 Edukasi nutrisi pada ibu hamil 1
19 Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi Kronik 1
(KEK)
20 Memfasilitasi senam hamil 1
21 Konseling adaptasi kehamilan 1
22 Konseling Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi 1
23 Konseling Keluarga Berencana 1
24 Pemberian pendidikan kesehatan pada perempuan, keluarga dan 1
masyarakat tentang perkembangan kehamilan, gejala dan tanda bahaya
serta tindakan yang dilakukan ketika terdapat tanda bahaya

25 Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu dan keluarga untuk persiapan 1

persalinan dan kelahiran.
26 Skrining kehamilan risiko tinggi 1
27 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 1
28 KIE Kehamilan Remaja 1
29 Identifikasi kehamilan dengan kelainan 1
30 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
31 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 1
4. Masa 1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan 1
Persalinan
2 Penapisan awal persalinan 1
3 Penentuan inpartu 1
4 Dukungan fisik dan psikologis dalam persalinan 1
5 Pemantauan persalinan dengan partograf 1
6 Asuhan persalinan Kala I normal 1
7 Tehnik mengurangi nyeri secara nonfarmakologi selama persalinan dan 1
kelahiran
8 Amniotomi saat kala II 1
9 Anastesi Perineum 1
10 Episiotomi 1
11 Pertolongan persalinan Kala II normal 1
12 Jepit, potong dan ikat tali pusat 1
13 Inisiasi Menyusu Dini 1
14 Pertolongan persalinan Kala III normal 1
15 Manajemen Aktif kala III 1
16 Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan kelainan) 1
17 Pemeriksaan luka jalan lahir 1
18 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2 1
19 Pemantauan persalinan Kala IV 1
20 Konseling Keluarga Berencana 1
5. Masa Nifas 1 Identifikasi masalah dan gangguan pada masa nifas 1
 2 KIE Tanda bahaya nifas 1
3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas 1
4 Melakukan edukasi tentang menyusui 1
5 Tatalaksana pada ibu menyusui 1
6 Pemeriksaan involusi 1
7 Perawatan luka jalan lahir 1
8 Perawatan payudara (Kompres dan massase payudara) 1
9 Perah ASI /pumping 1
10 Tata Laksana Pengelolaan ASI 1
11 Senam nifas 1
12 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
13 Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai standar dan kebutuhan ibu 1
nifas
14 Konseling Keluarga Berencana 1
15 Kunjungan nifas 1
6. Pelayanan 1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi 1
Keluarga
Berencana (KB)
2 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang ingin mendapatkan pelayanan 1
Keluarga Berencana
3 Konseling Keluarga berencana 1
4 Pemberian Kontrasepsi Pil 1
5 Pemberian Kondom 1
6 Pemberian Kontrasepsi suntik 1
7 Pemasangan Intrauterine Device (IUD) 1
8 Pencabutan Intrauterine Device (IUD) 1
9 Pemasangan implan 1
10 Pencabutan implan 1
7. Keterampilan 1 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes 1
Dasar Praktik 2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan 1
Klinis
Kebidanan 3 Melakukan anamnesis 1
4 Pemantauan tanda-tanda vital 1
5 Setting Alat dalam pelayanan kebidanan sesuai kebutuhan 1
6 Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam setiap tindakan 1
7 Penerapan keselamatan pasien pada setiap tindakan 1
8 Pengelolaan jaringan 1
9 Pemasangan Infus 1
10 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4) 1
11 Pemasangan urine kateter 1
12 Pemeriksaan fisik 1
13 Pemantauan tingkat kesadaran 1
14 Pemeriksaan obstetri 1
15 Penggunaan speculum untuk pemeriksaan kebidanan 1
16 Pemberian obat atas instruksi dokter dengan berbagai cara (topical, oral, 1
inhalasi,subpositoria, Injeksi intravena, injeksi intramuscular, injeksi
sub-kutan, injeksi intrakutan)
17 Pengukuran status nutrisi dan indeks masa tubuh 1
18 Manajemen hidrasi dan rehidrasi (Keseimbangan intake dan output 1
cairan)
19 Pemberian makan dan minum per oral 1
20 Pemasangan oksigen 1
21 Pengaturan posisi pasien 1
22 Perawatan luka post operasi obstetrik ginekologi 1
23 Ambulasi dan mobilisasi 1
24 Bantuan hidup dasar 1
25 Pertolongan pertama pada kasus kecelakaan 1
26 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K) 1
27 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 1
28 Penggunaan media/teknologi dalam proses Komunikasi Efektif 1
 29 Pemberian motivasi 1
30 Promosi kesehatan 1
31 Pengelolaan vaksin 1
32 Vulva Hygiene 1
33 kebersihan diri 1
34 Rujukan 1
35 Dokumentasi 1
36 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes primer 1
37 Fasilitasi pemberian informasi tentang berbagai pilihan 1
38 Fasilitasi pemberian persetujuan setelah mendapatkan informasi 1
39 Pendampingan klien menjelang ajal dan meninggal dunia 1
Kewenangan tambahan /Keterampilan Tambahan [yang diusulkan ]
1. Remaja 1 KIE kesehatan reproduksi remaja 1
2 Edukasi menarche 1
3 Edukasi tanda-tanda seks sekunder 1
4 Edukasi pola hidup sehat bagi remaja 1
5 Konseling kesehatan reproduksi remaja 1
6 Imunisasi sesuai program 1
2. Masa 1 Persiapan kehamilan sehat 1
sebelum hamil
2 Konseling pranikah 1
3 Konseling masa sebelum hamil perencanaan kehamilan dan persiapan 1
menjadi orang tua
4 Konseling dalam kesiapan merawat anak 1
5 Konseling Keluarga Berencana 1
3. Masa 1 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
kehamilan
4. Masa 1 Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah pervaginam 1
Persalinan
2 Manual placenta dengan perdarahan 2
3 Kompresi Bimanual ( Eksterna, interna ) 2
4 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri ketuban 2
pecah dini
5 Tata Laksana awal kasus kegawatdaruratan tersering pada persalinan 2
( eklamsia, perdarahan pasca persalinan )
6 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri prolaps tali 2
pusat
5. Masa Pasca 1 Identifikasi masalah pasca keguguran 2
Keguguran
2 Memberikan konseling dan edukasi pada asuhan pasca keguguran 1
3 Tata laksana awal kegawatdaruratan pada pasca keguguran 2
4 Pemantauan tanda bahaya pasca keguguran 1
5 Layanan kontrasepsi pasca keguguran 1
6. Masa Antara 1 Edukasi Deteksi dini kanker payudara dengan Sadari 1
2 Konseling keluarga berencana 1
1 Skrining kanker seviks dengan IVA test 2
7. Kesehatan
reproduksi dan
seksualitas
perempuan
2 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
 Mengetahui
Pemohon: Kepala Puskesmas Karanganyar

ZEGA ZANUARTI dr.TITIN SUCIATIN

Tgl Penilaian oleh Tim Kredensial : BIDAN

TIM Kredensial:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7

Keterangan :]* coret yg tidak perlu

KOLOM :’JENIS LAYANAN / TINDAKAN’ isi dengan jenis kewenangan klinis yang dimintakan rekomendasi dengan
melihat melihat Standar Profesi dari masing masing profesi pada tingkat kemampuan level 4 [ bisa dilakukan dengan mandiri ]
Untuk kewenangan klinis tambahan silahkan ditambahkan kewenagan klinis tambahan yang di minta yang
selanjutnya akan dinilai oleh Tim Kredensial
Kolom : “DIMINTA “ Isi dengan KODE: angka [ 1] : Kompeten sepenuhnya ,[2]:.Memerlukan supervisi [ 3.]Tidak dimintakan kewenangan karena diluar kompetensinya [ 4.] Tidak dimintakan kewenangan
karena tidak tersedia fasilitas tidak tersedia

KEWENANGAN KLINIS dari Tenaga Kesehatan dapat dilihat pada :

1. DOKTER UMUM: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia No 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia atau regulasi terbaru penggantinya.
2. DOKTER GIGI: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No 40 tahun 2015
3. PERAWAT: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 425 tahun 2020
4. BIDAN: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 320 tahun 2020
 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DI MINTA
Nama Tenaga Kesehatan : BIDAN
Lingkup NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI
Asuhan 1 Penilaian awal bayi baru lahir 1
Kebidanan
1. Bayi Baru 2 Pemotongan tali pusat 1
Lahir 3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1
(Neonatus) 4 Pengukuran antropometri 1
usia 0-28 hari Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
5 lahir 1
Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru lahir
6 bayi baru lahir 1
Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir
7 baru lahir 1
8 Penilaian kesesuaian gestasi dengan kondisi bayi baru lahir 1
Pemeriksaan refleks pada bayi baru lahir
9 baru lahir 1
10 Pencegahan hipotermi 1
Pemantauan dan pencegahan infeksi tali pusat
11 infeksi tali pusat tali pusat 1
12 Memandikan bayi baru lahir 1
13 Pemantauan tumbuh kembang 1
Pengisapan lendir menggunakan deele
14 menggunakan deele 1
15 Pengisapan lendir menggunakan suction 1
16 Pijat pada bayi sehat 1
17 Fasilitasi metode kanguru 1
Deteksi awal cacat bawaan melalui pemeriksaan fisik
18 melalui pemeriksaan fisik lahir bermasalah 1
Identifikasi bayi baru
19 bermasalah 1
20 Pemberian tetes/salep mata 1
bayi baru lahir
21 Pemberian minum pada bayi baru lahir dengan kondisi khusus (labio 1
skizis, bayi besar, dan kondisi lainnya)
22 Stabilisasi Bayi pra rujukan 1
23 MTBM 1
24 Resusitasi 1
25 Pemberian Imunisasi Hep B0 1
26 Pemberian Vit K 1 1
27 Tatalaksana awal pada bayi baru lahir bermasalah 1
28 Identifikasi kebutuhan Rujukan 1
2. Bayi, Balita 1 Asuhan bayi sehari-hari 1
dan Anak
prasekolah

Bayi = usia 29 2 Identifikasi bayi risiko tinggi 1

hari-11 bulan
29 hari
Balita = usia 1 3 Asuhan Bayi Kembar 1
tahun -4 tahun 4 Memandikan Bayi 1
29 hari
5 Pemberian Imunisasi sesuai Program 1
6 Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan balita menggunakan buku 1
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Anak prasekolah : 5 7 Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 1
Tahun - 6 tahun 11
Bulan 29 hari

8 Identifikasi rujukan tumbuh kembang bayi, balita dan anak pra sekolah 1

9 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan bayi, balita dan anak prasekolah 1

10 Fasilitasi Kelas Ibu Balita 1

11 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 1
12 Asuhan bayi dengan gangguan pada masalah kulit (ruam popok, biang 1
keringat)
13 Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada bayi, balita dan anak sekolah 1

14 Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh pada bayi, balita dan anak pra 1
sekolah
15 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
3. Masa 1 Pemeriksaan tanda – tanda kehamilan 1
Kehamilan
3. Masa
Kehamilan 2 Tes Kehamilan 1
3 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil 1
4 Inspeksi abdomen 1
5 Penilaian pembesaran uterus normal selama kehamilan 1
6 Melakukan Palpasi Abdomen dalam pemeriksaan kehamilan 1
7 Mengidentifikasi masalah pada payudara pada masa hamil 1
8 Perawatan payudara 1
9 Pemeriksaan denyut jantung janin stetoskop dan doppler 1
10 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 1
11 Penghitungan usia kehamilan 1
12 Identifikasi status TT 1
13 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid sesuai program 1
14 Penghitungan tafsiran berat janin 1
15 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1
16 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
17 Penentuan status gizi ibu hamil 1
18 Edukasi nutrisi pada ibu hamil 1
19 Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi Kronik 1
(KEK)
20 Memfasilitasi senam hamil 1
21 Konseling adaptasi kehamilan 1
22 Konseling Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi 1
23 Konseling Keluarga Berencana 1
24 Pemberian pendidikan kesehatan pada perempuan, keluarga dan 1
masyarakat tentang perkembangan kehamilan, gejala dan tanda bahaya
serta tindakan yang dilakukan ketika terdapat tanda bahaya

25 Pemberian pendidikan kesehatan pada Ibu dan keluarga untuk persiapan 1

persalinan dan kelahiran.
26 Skrining kehamilan risiko tinggi 1
27 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 1
28 KIE Kehamilan Remaja 1
29 Identifikasi kehamilan dengan kelainan 1
30 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
31 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 1
4. Masa 1 Pemeriksaan fisik terfokus dalam persalinan 1
Persalinan
2 Penapisan awal persalinan 1
3 Penentuan inpartu 1
4 Dukungan fisik dan psikologis dalam persalinan 1
5 Pemantauan persalinan dengan partograf 1
6 Asuhan persalinan Kala I normal 1
7 Tehnik mengurangi nyeri secara nonfarmakologi selama persalinan dan 1
kelahiran
8 Amniotomi saat kala II 1
9 Anastesi Perineum 1
10 Episiotomi 1
11 Pertolongan persalinan Kala II normal 1
12 Jepit, potong dan ikat tali pusat 1
13 Inisiasi Menyusu Dini 1
14 Pertolongan persalinan Kala III normal 1
15 Manajemen Aktif kala III 1
16 Pemeriksaan placenta (kotiledon, selaput dan kelainan) 1
17 Pemeriksaan luka jalan lahir 1
18 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2 1
19 Pemantauan persalinan Kala IV 1
20 Konseling Keluarga Berencana 1
5. Masa Nifas 1 Identifikasi masalah dan gangguan pada masa nifas 1
 2 KIE Tanda bahaya nifas 1
3 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas 1
4 Melakukan edukasi tentang menyusui 1
5 Tatalaksana pada ibu menyusui 1
6 Pemeriksaan involusi 1
7 Perawatan luka jalan lahir 1
8 Perawatan payudara (Kompres dan massase payudara) 1
9 Perah ASI /pumping 1
10 Tata Laksana Pengelolaan ASI 1
11 Senam nifas 1
12 Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
13 Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai standar dan kebutuhan ibu 1
nifas
14 Konseling Keluarga Berencana 1
15 Kunjungan nifas 1
6. Pelayanan 1 Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan Kontrasepsi 1
Keluarga
Berencana (KB)
2 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang ingin mendapatkan pelayanan 1
Keluarga Berencana
3 Konseling Keluarga berencana 1
4 Pemberian Kontrasepsi Pil 1
5 Pemberian Kondom 1
6 Pemberian Kontrasepsi suntik 1
7 Pemasangan Intrauterine Device (IUD) 1
8 Pencabutan Intrauterine Device (IUD) 1
9 Pemasangan implan 1
10 Pencabutan implan 1
7. Keterampilan 1 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes 1
Dasar Praktik 2 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan 1
Klinis
Kebidanan 3 Melakukan anamnesis 1
4 Pemantauan tanda-tanda vital 1
5 Setting Alat dalam pelayanan kebidanan sesuai kebutuhan 1
6 Pengendalian dan Pencegahan Infeksi dalam setiap tindakan 1
7 Penerapan keselamatan pasien pada setiap tindakan 1
8 Pengelolaan jaringan 1
9 Pemasangan Infus 1
10 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4) 1
11 Pemasangan urine kateter 1
12 Pemeriksaan fisik 1
13 Pemantauan tingkat kesadaran 1
14 Pemeriksaan obstetri 1
15 Penggunaan speculum untuk pemeriksaan kebidanan 1
16 Pemberian obat atas instruksi dokter dengan berbagai cara (topical, oral, 1
inhalasi,subpositoria, Injeksi intravena, injeksi intramuscular, injeksi
sub-kutan, injeksi intrakutan)
17 Pengukuran status nutrisi dan indeks masa tubuh 1
18 Manajemen hidrasi dan rehidrasi (Keseimbangan intake dan output 1
cairan)
19 Pemberian makan dan minum per oral 1
20 Pemasangan oksigen 1
21 Pengaturan posisi pasien 1
22 Perawatan luka post operasi obstetrik ginekologi 1
23 Ambulasi dan mobilisasi 1
24 Bantuan hidup dasar 1
25 Pertolongan pertama pada kasus kecelakaan 1
26 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K) 1
27 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 1
28 Penggunaan media/teknologi dalam proses Komunikasi Efektif 1
 29 Pemberian motivasi 1
30 Promosi kesehatan 1
31 Pengelolaan vaksin 1
32 Vulva Hygiene 1
33 kebersihan diri 1
34 Rujukan 1
35 Dokumentasi 1
36 Mengelola pelayanan kebidanan di fasyankes primer 1
37 Fasilitasi pemberian informasi tentang berbagai pilihan 1
38 Fasilitasi pemberian persetujuan setelah mendapatkan informasi 1
39 Pendampingan klien menjelang ajal dan meninggal dunia 1
Kewenangan tambahan /Keterampilan Tambahan [yang diusulkan ]
1. Remaja 1 KIE kesehatan reproduksi remaja 1
2 Edukasi menarche 1
3 Edukasi tanda-tanda seks sekunder 1
4 Edukasi pola hidup sehat bagi remaja 1
5 Konseling kesehatan reproduksi remaja 1
6 Imunisasi sesuai program 1
2. Masa 1 Persiapan kehamilan sehat 1
sebelum hamil
2 Konseling pranikah 1
3 Konseling masa sebelum hamil perencanaan kehamilan dan persiapan 1
menjadi orang tua
4 Konseling dalam kesiapan merawat anak 1
5 Konseling Keluarga Berencana 1
3. Masa 1 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
kehamilan
4. Masa 1 Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah pervaginam 1
Persalinan
2 Manual placenta dengan perdarahan 2
3 Kompresi Bimanual ( Eksterna, interna ) 2
4 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri ketuban 2
pecah dini
5 Tata Laksana awal kasus kegawatdaruratan tersering pada persalinan 2
( eklamsia, perdarahan pasca persalinan )
6 Tata Laksana awal pada persalinan dengan penyulit obstetri prolaps tali 2
pusat
5. Masa Pasca 1 Identifikasi masalah pasca keguguran 2
Keguguran
2 Memberikan konseling dan edukasi pada asuhan pasca keguguran 1
3 Tata laksana awal kegawatdaruratan pada pasca keguguran 2
4 Pemantauan tanda bahaya pasca keguguran 1
5 Layanan kontrasepsi pasca keguguran 1
6. Masa Antara 1 Edukasi Deteksi dini kanker payudara dengan Sadari 1
2 Konseling keluarga berencana 1
1 Skrining kanker seviks dengan IVA test 2
7. Kesehatan
reproduksi dan
seksualitas
perempuan
2 Tata laksana dengan korban kekerasan fisik dan seksual 2
 Mengetahui
Pemohon: Kepala Puskesmas Karanganyar

YAYUK HARYANI dr.TITIN SUCIATIN

Tgl Penilaian oleh Tim Kredensial : BIDAN

TIM Kredensial:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7

Keterangan :]* coret yg tidak perlu

KOLOM :’JENIS LAYANAN / TINDAKAN’ isi dengan jenis kewenangan klinis yang dimintakan rekomendasi dengan
melihat melihat Standar Profesi dari masing masing profesi pada tingkat kemampuan level 4 [ bisa dilakukan dengan mandiri ]
Untuk kewenangan klinis tambahan silahkan ditambahkan kewenagan klinis tambahan yang di minta yang
selanjutnya akan dinilai oleh Tim Kredensial
Kolom : “DIMINTA “ Isi dengan KODE: angka [ 1] : Kompeten sepenuhnya ,[2]:.Memerlukan supervisi [ 3.]Tidak dimintakan kewenangan karena diluar kompetensinya [ 4.] Tidak dimintakan kewenangan
karena tidak tersedia fasilitas tidak tersedia

KEWENANGAN KLINIS dari Tenaga Kesehatan dapat dilihat pada :

1. DOKTER UMUM: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia No 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia atau regulasi terbaru penggantinya.
2. DOKTER GIGI: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No 40 tahun 2015
3. PERAWAT: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 425 tahun 2020
4. BIDAN: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 320 tahun 2020