DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda Tangan:

NUR AGNIE TJATUR HANDAYANIE,S.Tr.Keb

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
1.DIII KEBIDANAN POLTEKKES 16 AGUSTUS 2010 102945
KEMENKES MALANG
2. D IV KEBIDANAN STIKES 28 OKTOBER 2020 53012020001369
HAFSHAWATY PESANTREN
ZAINULHASAN PROBOLINGGO
Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

fungsional Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan Kompetensi
Lainnya: 1. 5–13 JULI 2019 1. P2KT SURABAYA
1.APN 2. 18-20 JUNI 2021 2. PC.IBI LUMAJANG
2.MANAJEMEN BBLR 3. 12-16 3. BPPP BKKBN
3.CTU DESEMBER 2011 PROP.JATIM
4.WORKSHOP PPGDON 4. 17 – 22 FEBUARI 4. DINKES
5.MIDWIFERY UPDATE 2020 LUMAJANG
dst 5. 29-30 OKTOBER 5. PC.IBI LUMAJANG
2021

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal:
16 02 6 2 2 21-3470804 13 AGUSTUS 2026
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor : Berlaku Hingga Tanggal:
503/043.1/427.62/SIPB-3508/IV/2021 13 AGUSTUS 2026
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Tenaga Kesehatan Pengusul yang persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
tersedia. Setiap daftar kewenangan Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
klinis yang diminta harus tercantum
kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari:
Pengusul: 1. Disetujui berwenang penuh
1. Kompeten sepenuhnya 2. Disetujui dibawah supervisi
2. Memerlukan supervisi 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
3. Tidak dimintakan kewenangannya kompetensinya
karena di luar kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
4. Tidak dimintakan kewenangannya tersedia
karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Lumajang)
No Jenis Pelayanan / Tindakan Diminta Rekomendasi
1. Penilaian awal bayi baru lahir 1
2. Pemotongan tali pusat 1
3. Inisiasi Menyusui Dini 1
4. Pengukuran antropometri 1
5. Pemeriksaan fisik bayi baru lahir 1
6. Pemantauan tanda-tanda vital bayi baru 1
lahir
7. Pemberian tanda pengenal bayi baru lahir 1
8. Pencegahan hipotermi 1
9. Pemantauan pencegahan infeksi tali 1
pusat
10. Memandikan bayi baru lahir 1
11. Pengisapan lender menggunakan deele 1
12. Pengisapan lendir menggunakan suction 1
13. Pijat pada bayi sehat 1
14. Fasilitasi metode kangguru 1
15. Deteksi awal cacat bawaan melalui 1
pemeriksaan fisik
16. Pemberian tetes/ salep mata bayi baru 1
lahir
17. Stabilisasi bayi pra rujukan 1
18. Resusitasi 1
19. Pemberian imunisasi HB0 1
20. Pemberian Vit.K 1 1
21. Tatalaksana awal pada bayi baru lahir 1
bermasalah
22. Asuhan bayi sehari hari 1
23. Identifikasi bayi resiko tinggi 1
24. Memandikan bayi 1
25. Pemberian imunisasi sesuai program 1
26. Identifikasi rujukan tumbuh kembang 1
bayi,balita, dan APRAS
27. Pelaporan KIPI 1
28. Pemeriksaan tanda-tanda kehamilan 1
29. Tes kehamilan 1
30. Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil 1
31. Inspeksi abdomen 1
32. Melakukan palpasi abdomen dalam 1
pemeriksaan kehamilan
33. Perawatan payudara 1
34. Pemeriksaan denyut jantung janin 1
stetoskop dan Doppler
35. Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 1
36. Penghitungan usia kehamilan 1
37. Identifikasi status TT 1
38. Pemberian imunisasi TT sesuai program 1
39. Penghitungan tafsiran berat janin 1
40. Mengisi buku KIA 1
41. Pemberian suplemen vitamin dan mineral 1
pad ibu hamil
42. Memfasilitasi senam hamil 1
43. Konseling Perencanaan Persalinan dan 1
Pencegahan Komplikasi
44. Konseling KB pada masa kehamilan 1
45. Pemberian pendidikan kesehatan pada 1
perempuan, keluarga dan masyarakat
tentang perkembangan kehamilan, gejala
dan tanda bahaya serta tindakan yang
dilakukan ketika terdapat tanda bahaya
46. Pemberian pendidikan kesehatan pada 1
ibu dan keluarga untuk persiapan
persalinan dan kelahiran
47. KIE tanda bahaya kehamilan 1
48. Pertolongan persalinan kala II normal 1
49. Jepit, potong, dan ikat tali pusat 1
50. IMD 1
51. Pertolongan persalinan kala III normal 1
52. Manajemen Aktif Kala III 1
53. Pemeriksaan placenta ( kotiledon, selaput 1
dan kelainan)
54. Penjahitan luka jalan lahir derajat 1& 2 1
55. Pemantauan persalinan kala IV 1
56. KIE tanda bahaya nifas 1
57. Melakukan edukasi tentang menyusui 1
58. Tatalaksana pada ibu menyusui 1
59. Perawatan luka jalan lahir 1
60. Perawatan payudara (kompres dan 1
masase payudra)
61. Perah ASI dan pumping 1
62. Tatalaksana pengelolaan ASI 1
63. Senam nifas 1
65. Pemeriksaan pada kunjungan nifas sesuai 1
standard an kebutuhan ibu nifas
66. Kujungan nifas mendapatkan pelayanan 1
KB
67. Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang 1
ingin mendapatkan pelayanan keluarga
berencana
68. Pemberian kontrasepsi pil 1
69. Pemberian kondom 1
70. Pemberian kontrasepsi suntik 1
71. Setting pelayanan kebidanan di fasyankes 1
72. Melakukan anamnesipemantauan tanda- 1
tanda vital
73. Pengendalian dan pencegahan infeksi 1
dalam setiap tindakan
74. Penerapan keselamatan pasien dalam 1
setiap tindakan
75. Pemasangan infus 1
76. Pemberian magnesium sulfat (Mgso4) 1
77. Pemasangan urine kateter 1
78. Pemeriksaan fisik 1
79. Pemeriksaan obtetri 1
80. Pemberian makan dan minum per oral 1
81. Pemasangan oksigen 1
82. Pengaturan posisi pasien 1
83. Perawatan luka post operasi obstetric 1
gynecologi
84. pemasangan NGT 1
85. Komunikasi,informasi dan edukasi (KIE) 1
86. Vulva hygine 1
87. Kebersihan diri 1
88. Rujukan 1
89. Dokumentasi 1
90. Fasilitasi pemberian informasi tentang 1
berbagai pilihan
91 Fasilitasi pemberian persetujuan setelah 1
mendapatkan informasi
 Kewenangan Tambahan/ Keterampilan Diminta Rekomendasi
Tambahan

1. Penilaian kesesuaian gestasi dengan 2

kondisi bayi baru lahir
2. Pemeriksaan reflek pada bayi baru lahir 2
3. Pemantauan tumbuh kembang 2
4. Identifikasi bayi baru lahir bermasalah 2
5. MTBM 2
6. Identifikasi kebutuhan rujukan 2
7. Pemeriksaan tumbuh kembang bayi dan 2
balita menggunakan buku KIA
8. SIDDTK 2
9. Fasilitasi Kelas Ibu Balita 2
10. MTBS 2
11. Penilaian pembesaran uterus normal 2
selama kehamilan
12. Identifikasi masalah gizi pada bumil 2
13. Skrining kehamilan resiko tinggi 2
14. Identifikasi kehamilan dengan kelainan 2
15. Tatalaksana kehamilan dengan penyulit 2
obstetric (hyperemesis grafidarum,
hipertensi, infeksi)
16. Tatalaksanan awal kasus 2
kegawatdaruratan pada kehamilan (KET,
mola hidatidosa, abortus imminen, solusio
placenta,placenta previa,preeklamsi,
kejang, henti nafas, penurunan
kesadaran,syok, henti jantung)
17. Pemeriksaan luka jalan lahir 2
18. Tatalaksana awal kasus 2
kegawatdaruratan tersering pada
persalinan (eklamsia,perdarahan pasca
persalinan)
19. Identifikasi masalah dan gangguan pada 2
masa nifas
20. Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas 2
21. Pemberian suplemen vitamin dan mineral 2
pada ibu nifas
22. Konseling KB pada masa nifas 2
23. Perencanaan kebutuhan alat dan bahan 2
24. Setting alat dalam pelayanan kebidanan 2
sesuai kebutuhan
25. Penggunaan speculumuntuk pemeriksaan 2
kebidanan
26. Pengukuran status nutrisi dan indeks 2
masa tubuh
Tanggal: Mengetahui,
19 Agustus 2022 Kepala Puskesmas
 (dr.Tjahjo Bagus Eko kasmanto)
NIP.19720422 200212 1 005
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial / Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Bd.Aida Kustiani, S.ST Ketua
2. Farianingsih, S.ST., M.Kes Anggota
3. Siti Alimah, S.ST.Bd Anggota
4. Mujainifah, S.ST.Bd Anggota
5. Cifki Widyawati Cipta Devi, AMd.Keb Anggota

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

 Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak
dengan Catatan Direkomendasikan

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Tanggal:

Catatan:

Simpulan:
Cifki Widyawati Cipta Devi, telah menjalani kredensial sebagai BIDAN dengan hasil

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Bd. Aida Kustiani,S.ST ) ( …………………….……………….. )