LAPORAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

DESA;NIMASI
PUSKESMAS NIMASI
BULAN : MARET 2019

SASARAN RIIL BULAN INI

PROYEKSI NEO BAYI BALITA APRAS
NO DESA/ KEL.
PDDK BUMIL BULIN BUFAS PUS WUS BUTEKI
L P L P L P L P
2019
1 789 7 0 0 0 0 7 7 27 18 9 6 108 214 17
2 Jumlah
KET; bumil atas nama noviana sasi pindah pusk.sasi
bayi laki tambah 1 orang.bayi perempuan pindah balita 2 orang
balita laki laki baru 2 orang .1 orang pindah dr bayi. 1 orang pindah masuk.perempuan tambah 3 orang. 1 orang pindah masuk. 2 orang pindah dari bayi
NO DESA/ KEL. SASARAN RIIL KUMULATIF
PROYEKSI BUMIL BULIN BUFAS NEO BAYI BALITA APRAS PUS WUS BUTEKI
PDDK
2019 L P L P L P L P
1 9 1 1 1 0 7 9 29 20 9 6 109 215 17
2 Jumlah

CAKUPAN PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU

Proyeksi FE TT
dar
um

NO DESA/ KEL. Bumil K4

an
KI Um

1 2 3 1 2 3 4 5
KI St

1 0 0 1 0 2 2 0 0 0 0 0
2 Jumlah
 LAPORAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

DESA :
PUSKESMAS : NIMASI
BULAN :

PEMERIKSAAN LAB BUMIL BARU.KI HASIL PEMERIKSAAN LAB BUMIL BARU.KI

NO DESA/ KEL. PRT

PRT HB < 11,5 DDR PMS
HB DDR PMS URINE
URINE GR% (+) (+ )
(+)
1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah

PEMERIKSAAN LAB.KUNJ ULANG HASIL PEMERIKSAAN LAB.KUNJ ULANG

( Trimester 2 ) ( Trimester 2 )

NO DESA/ KEL. PRT

PRT HB < 11,5 DDR PMS
HB DDR PMS URINE
URINE GR% (+) (+ )
(+)
1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah

PEMERIKSAAN LAB.KUNJ ULANG HASIL PEMERIKSAAN LAB.KUNJ ULANG

( Trimester 3 ) ( Trimester 3 )

NO DESA/ KEL. PRT

PRT HB < 11,5 DDR PMS
HB DDR PMS URINE
URINE GR% (+) (+ )
(+)
1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah
 LAPORAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
DESA :
PUSKESMAS : NIMASI
BULAN :

DETEKSI DINI RISIKO

FAKTOR RISIKO BUMIL KOMPLIKASI OBSTETRI
DAN KOMPLIKASI
JUMLAH
NO DESA/ KEL. HB < LILA < UMUR UMUR SPACIN PARITA BB < 45 BUMIL DITANGANI RUJUKAN KET
RESTI JENIS
11,5 gr 23,5 cm < 20 > 35 G<2 S>5 NAKES MASY JUMLAH RUJUK KE RUJUK KE
kg KOMPLIKASI HIDUP MATI
% THN thn thn anak PUSK RS
1 Nimasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah

TEMPAT BERSALIN PENOLONG PERSALINAN VIT.A NIFAS KEMATIAN MATERNAL

PERSALINAN

BIDAN
TOTAL

KLINIK

DOKTER
NO DESA/ KEL.
PUSK POLNDS BERSAL RUMAH DUKUN
RS PERAWAT DTT / KEL 1 2 HAMIL BERSALIN NIFAS PENYEBAB TEMPAT
IN DLL APN NON APN TERLATIH

1 Nimasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah

LAHIR HIDUP LAHIR MATI BBLR BAYI DIBERI KN 1 KN 2

PERSALINAN
TOTAL

NO DESA/ KEL. IMD SALF MATA VIT. K HB O 0 - 7 Hari

L P L P L P L P L P
L P L P L P L P
1 Nimasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
2 Jumlah

KN 3 KN LENGKAP VIT.A BAYI VIT.A BALITA NEONATAL DGN KOMPLIKASI

NO DESA/ KEL. JUMLAH JENIS DITANGANI DIRUJUK
L P L P L P L P KOMPLIKASI
NO DESA/ KEL. JENIS
L P L P L P L P
L P KOMPLIKASI HIDUP MATI KE PUSK KE RS
1 Nimasi 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah
RNAL

PENOLONG
 LAPORAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
DESA :
PUSKESMAS : NIMASI
BULAN :

KEL.PERSLINAN KUNJUNGAN NIFAS

NO DESA/ KEL. IMATURUS PREMATUR NIFAS
ABORTUS NIFAS 1 NIFAS 2 NIFAS 3
L P L P LENGKAP

1 Nimasi 0 0 0 0 0 0 1 1 1
2 Jumlah

ASI EKSKLUSIF PERIKSA BUSUI

NO DESA/ KEL. 0 1 2 3 4 5 KET
L P L P L P L P L P L P B B+L
1 Nimasi 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 17
2 Jumlah

KEMATIAN NEONATAL 0 - 7 HR KEMATIAN NEONATAL 8 - 28 HR KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA

NO DESA/ KEL. KET
L P PENYEBAB L P PENYEBAB L P PENYEBAB L P PENYEBAB
1 Nimasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah
 LAPORAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
DESA :
PUSKESMAS : NIMASI
BULAN Maret

KUNJUNGAN BAYI KUNJUNGAN BALITA

NO DESA/ KEL. I II III IV 8 X TIMBANG 2 X VIT.A 2 X DETEKSI
L P L P L P L P L P L P L P
1 Nimasi 0 0 0 3 0 3 1 0 0 1 0 1 0 1
2 Jumlah

KUNJUNGAN BAYI KONTAK II DDTK APRAS KONTAK I PELAYANAN MTBS

JML BAYI YG DILAYANI JML BALITA YG DILAYANI
NO DESA/ KEL.
L P JML L P JML SAKIT MTBS SAKIT MTBS
L P L P L P L P
1 Nimasi 1 1 2 0 0 0 0 1 0 1 2 4 2 4
2 Jumlah

DATA SARANA DAN KETENAGAAN

DESA :
PUSKESMAS : NIMASI
BULAN : Maret

KEADAAN SARANA KETENAGAAN

JUMLAH SARANA KESEHATAN
NO DESA/ KEL. PUSTU POLINDS POSKESDES BIDAN PERAWAT
DOKTER
PUSK PUSTU POLINDS POSKESDES POSYANDU BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK PUSK POLINDS PUSTU PUSK POLINDS PUSTU
1 Nimasi 0 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
2 Jumlah

JUMLAH DUKUN BIDAN TERLATIH

NO DESA/ KEL.
TDK
TERLATIH TERLATIH APN MTBS LSS KIP/K DDTK
1 Nimasi 0 0 1 0 0 0 0
2 Jumlah
 DATA LOGISTIK KIA
DESA :
BULAN : Maret 2019

BUKU KIA STIKER P4K

PUSKESMAS/
NO JML IH BARU SISA BUKU TERIMA BLN KELUAR BLN SISA BLN INI JML IH BARU SISA BUKU TERIMA BLN KELUAR BLN SISA BLN INI
DESA
BULAN INI BLN LALU INI INI BULAN INI BLN LALU INI INI

1 Nimasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah
 RONDA SIAGA 7
DESA : Nimasi
PUSKESMAS :NIMASI
TAHUN 2019

UMUR PARITAS HPHT TP JENIS

NO NAMA IBU NAMA SUAMI PEKERJAAN ALAMAT FAKTOR RESTI FAKTOR RESIKO
IBU G P A TGL BLN THN TGL BLN THN KOMPLIKASI
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 LAPORAN PERSALINAN
DESA :
PUSKESMAS : NIMASI
TAHUN : 2019

PENOLONG
NAMA HASIL AKHIR KEHAMILAN
PERSALINAN

KAPSUL YODIUM
ANAK IBU

VIT. A NIFAS
LAHIR HIDUP PLASENTA HDP MATI
UMUR TANGGAL

LHR MATI
NO ALAMAT G P A
(THN) DR/BDN DT DTT PARTUS

SPONTAN

SPONTAN

SBB MATI
IBU SUAMI

LENGKAP
ATEREM

SHT

SKT
L/P BBL PB LK

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11