O

R
A
N

A
N
A
N
L

L
P

La

P2
po
ra
n
LANSIA LB 1
POSBINDU CAMPAK P2 ISPA P2 DIARE

IMUNISASI P2 MALARIA
KIA IBU P2 RABIES
PROMKES
GIZI P2 KUSTA P2 HEPATITIS
AFP
KIA ANAK P2 TB PARU
STP

LAPORAN JKN POSYANDU LANSIA

HIV POSYANDU BALITA

KESLING PKPR

KESHATAN JIWA LB 2

PTM PERESEPAN
 NO RM /
TANGGA STATUS
NO NAMA IBU NO NIK K1 K2 K3 K4
L LAHIR TT
KHORT

DAFTAR NAMA OBSTETRI KOMPLIKASI PUSKESMAS ….....................

BULAN
TAHUN

RIWAYAT RIWAYAT
KEHAMILA PERSALIN
NO PUSKESMASNAMA BUMIL ALAMAT UMUR IBU UK G/P/A N AN KETERANGAN
SEBELUM SEBELUM
NYA NYA

JUMLAH KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN NIFA

PUSKESMAS….................

BULAN :

TAHUN :
 Anemia ( < 11 Prekeklam
Perdaraha
gram/ml) KEK AB sia/Eklam Infeksi TB
NO DESA TM 1 TM3 n
sia
Bulan ini Bulan ini Bulan ini Bulan ini Bulan ini Bulan ini Bulan ini Bulan ini

1 0 0 0 0 0 0 0 0

PUSTU/POLINDES 0 0 0 0 0 0 0 0

KELUARGA
THALASELMIA CATIN ANEMIA PEMERIKSAAN HIV (+)HEPATITIS B (+)
CATIN
YANG DI CALON PENGANT
Laki -lakiPerempuanLaki- Peremp BERI Laki- LakiPerempuLaki- lakiPerempuan DPT IMUN
laki HB uan < TTD
< 13 g% 12%

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI CALON PENGANTIN PUSKESMAS

BULAN
CATIN DI
CATIN YANG USIA CALON BERIKAN
CATIN DI PERIKSA STATUS GIZI
DILAYANI CATIN KONSELING Laki laki

Perempuan

Perempuan

Perempuan
Laki - Laki
Laki- Laki

Laki- laki
No DESA

Kurus IMT 17 - <18

Normal IMT 18,5 -
Gemuk, IMT >25,0
Obesitas, IMT >27,
Perempuan
Kurus IMT 17 - <18
Normal IMT 18,5 -
Gemuk, IMT >25,0
Obesitas, IMT >27,

Hb KEK Protein urin

NO. DESA
Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa KEK (LiLA
Hb (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA Diperiksa < 23,5 cm) Diperiksa Positif (+)
KEK

1
PUSTU/POL 0 0 0 0 0 0 0 0
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
Ibu Hamil mendapatkan TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Keh

Ibu Hamil mendapatkan

Ibu Hamil Hasil Dahak

Ibu Hamil Malaria (+)
Ibu Hamil Diperiksa

Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil diperiksa

Mikroskopis/RDT

Ankylostoma
NO. DESA

Kina/ ACT
kelambu

Obat**
Dahak

TB(+)
1
PUSTU/POL 0 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS ….....
TAHUN 2021

Form 3 (Sumber Daya)

JUMLAH DESA
Jml Rumah Jml PKM PKM Perawatan
NO. DESA Jml Desa Tunggu
JMLH Jml Jml Memiliki
Melaksanak Kelahiran MAMPU
DESA Posyandu Poskesdes Dokter JML
an P4K PONED
Umum
1
PUSTU/POL 0 0 0 0 0 0 0 0

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Spesialis

NO. DESA RSU Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn
Pustu Poskesdes Jml Total
Pemerintah PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi)
1
PUSTU/POL 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA DENGAN MET

Pelayana
n
SASARA
Keluarga Jml Peserta KB Pasca Keguguran
N
Berencan
a
No DESA
KB
Pasca
Ibu Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOV
Kegugur
Bersalin an
ABS ABS ABS ABS ABS ABS ABS
1
PUSTU/POLINDES

CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA DENGAN MET

DI PUSKESMAS …...................

Pelayana
n
Keluarga Jml Peserta KB Aktif
SASARA Berencan
No DESA N a
BULIN
KB
KONDO
Pasca PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW
M
Salin
ABS ABS ABS ABS ABS ABS ABS
1
PUSTU/PONDES
CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA DENGAN MET

SASARAN Pelayanan Keluarga Berencana

PUS 4T Komplik Kegagala
No DESA KB Aktif Drop out Kondom
PUS PUS 4T Ber KB asi n
ABS ABS ABS ABS ABS ABS
1
PUSTU/POLINDES

PUSKESMAS…...........
BULAN …....................... TAHUN 2021

JUMLAH KEMATIAN IBU

Sebab Kematian Ibu
No DESA Jumlah Infeksi Abortus
Kematian Hipertensi Gangguan Gangguan
Ibu Perdaraha Abosrtus
Darah Metabolik
n
1
PUSTU/ 0 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS….....................
BULAN …............................. TAHUN 2021

Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan

No DESA Mental Fisik Emosional
15-44 45-60 >60 15-44 45-60 >60 15-44 45-60
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSTU/POLINDES 0 0 0 0 0 0 0 0
 CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DA
PUSKESMAS…...................
BULAN …...........................2021

Persalinan Jenis Kelamin

Estimasi Gemelli
Non
Ibu Nakes L P
No DESA Nakes
Bersalin
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini

1
PUSTU

Mempunyai Buku
SASARAN K1
Estimasi Estimasi KIA
NO DESA Jumlah
Ibu Bumil Bulan Ini Bulan Ini
pddk
Hamil Resti
1
PUSTU/P0LINDES 0 0
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

GLUKOS
TABLET
A KETERANGAN
FE GOLDAR HB HIV MENU
PROTEI
URINE

ETERANGAN

ERSALIN DAN NIFAS

 Konfirmas
Malaria Jantung DM i Positif Lain-lain
Covid 19
Bulan ini Bulan ini Bulan ini Bulan ini Bulan ini

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

CATIN YANG DIRUJUK

CALON PENGANTIN WANITA YG

DPT IMUNISASI TT Laki- Laki
Perempuan
Kurus IMT 17 - <18,5
Normal IMT 18,5 - 25,0
Gemuk, IMT >25,0 - 27,0
Obesitas, IMT >27,0

Kurus IMT 17 - <18,5

Normal IMT 18,5 - 25,0
Gemuk, IMT >25,0 - 27,0
Obesitas, IMT >27,0

Integrasi Program
Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
GD >140 Datang Ibu Hamil
Diperiksa ditawarkan Hasil Tes Mendapat Persalinan Persalinan
g/dl dengan dites HIV Perabdomin
Tes HIV HIV (+) ART Pervaginam
HIV(+) am (SC)

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu
Pencegahan Hepatitis B dalam
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan

Desa yang melaksanakan

Kehamilan

Jumlah Kelas Ibu Hamil

Ibu Hamil Hasil Tes Hep
Ibu Hamil Hasil Tes IMS
Ibu Hamil diperiksa IMS
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa

kelas ibu hamil

yang terbentuk
Ibu Hamil diobati

Ibu Hamil diobati

Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)

Hepatitis B

B (+)
(+)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS …...................
TAHUN 2021

Rumah Sakit
Jml PKM Jml PKM Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Jml PKM Jml RS
Dengan Jml PKM Melaks Melaks
Mampu PP- Mampu
Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA
KtP PONEK
Bersalin Hamil Fasilitatif

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

okter Spesialis Bidan Dukun Beranak

Jml Bidan Jml BDD Jml BDD
Jml Total Jml Bidan Jml Dukun
Di Desa Tinggal di Punya Jml Dukun
Bidan di PKM Bermitra
(BDD) Desa Bidan Kit

0 0 0 0 0 0 0
ENGAN METODE KB PASCA KEGUGURAN DI PUSKESMAS…................

uguran

MOP MAL

ABS ABS

ENGAN METODE KB PASCA SALIN

MOP MAL

ABS ABS
ENGAN METODE KB AKTIF DI PUSKESMAS…................

Jml Peserta KB Aktif

Pil Suntik AKDR Implan MOV MOP MAL
ABS ABS ABS ABS ABS ABS ABS

......
AHUN 2021

KEADAAN BAYI
SAAT LAHIR
Puskesmas
Lahir Lahir melaksana
Jantung Covid 19 Lain-lain
Hidup Mati kan AMP

0 0 0 0 0 0

...............
..... TAHUN 2021

rempuan Penanganan
Emosional Penelantaran Puskesm
Dirujuk Lain-lain
>60 15-44 45-60 >60 as/ RS
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
PERSALINAN DAN NIFAS
…...................
..................2021

Penangan
Tempat Persalinan an Cakupan Kunjungan Nifas
Vitamin
Non Komplika KF1 (6- KF2 (3- KF3 (8- KF4 (29-
Fasilitas A Nifas
Fasilitas si 48jam) 7HR) 28HR) 42HR)
Kebidana
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini

PELAYANAN ANTENATAL
PUSKESMAS…..................
BULAN JANUARI TAHUN 2020

K4 K6 TT1 TT2 TT3

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini

0 0 0 0 0
ENU
 Jumlah Ibu Hamil yang

0
0
mengikuti kelas ibu hamil

Jml RS
PPT/PKT
Jumlah suami/keluarga yang

0
Pelaksanaan kelas ibu hamil
mengikuti kelas ibu hamil

Jumlah bidan yang

0
melakukan kelas ibu hamil

Desa yang melaksanakan

0
kelas ibu balita

Jumlah Kelas Ibu balita

0
yang terbentuk

Jumlah Ibu Hamil yang

0

mengikuti kelas ibu balita

Jumlah suami/keluarga yang

0
Pelaksanaan kelas ibu Balita

mengikuti kelas ibu balita

Jumlah bidan yang

0

melakukan kelas ibu balita

…................
 ANTENATAL
S…..................
RI TAHUN 2020

TT4 TT5 TT2+ Fe1 Fe3

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini

-
0 0 0 0 0
 Deteksi Resiko Rujukan Kasus Resiko Tinggi
Tenaga Kesehatan Masyarakat Maternal Neonatal
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini

0 0 0 0
 DATA KEMATIAN NEONATAL, BAYI, DAN ANAK BALITA
PUSKESMAS…..................
BULAN
TAHUN
Nama Ortu JK
NO DESA Alamat UK G/P/L Diagnosa
Bapak Ibu L P

LAPORAN KEMATIAN BALITA DAN PENYEB BULAN

DINAS KESEHATAN KOTAWARINGIN BARAT TAHUN

KEMATIAN & PENYEBABNYA

Σ Kematian Sebab Kematian Balita
NO DESA Balita Kelainan
(1 - 4 thn ) Demam Penyakit
Diare Pnemonia Kongenital Kecelakaan Tenggelam
Berdarah sistim saraf
Jantung
1
PUSTU/POLINDES 0 0 0 0 0 0 0 0

LAPORAN KEMATIAN BAYI DAN PENYEBABNYA BULAN :

PUSKESMAS…................ TAHUN : 2021

KEMATIAN & PENYEBABNYA

Σ Kematian Sebab Kematian Bayi
NO Bayi
DESA Kelainan Kelainan
(29hr-11 bln) Pneumonia Demam Penyakit
Diare Kongenital Meningitis Kongenital
Berdarah Saraf
jantung lainnya
1
PUSTU/POLINDES

DAFTAR NAMA NEONATUS KOMPLIKASI PUSKESMAS….....................

BULAN
TAHUN

JENIS
NO PUSKESMASNAMA BAYI
NAMA ORANG TUA
ALAMAT UMUR BAYI DIAGNOSAKETERANGAN
KELAMIN
 KEMATIAN NEONATAL DAN PEBULAN
PUSTU/POLINDES TAHUN 0

KEMATIAN & PENYEBABNYA (ABSOLUT)

Sebab Kematian N
No
DESA Lahir Kematian Neonatal
Urut Hidup Σ Lahir
mati Σ KematianΣ KematianΣ Kematian BBLR Asfikasia Tetanus
0-6 hari 7-28 hari 0-28 hari Neonatal
1
PUSTU/POLINDES 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KOMPLIKASI PADA NEONATUS

Neonatus Jumlah Komplikasi pada Neonatus

NO DESA Komplikasi BBLR ( < Konfirmasi
Tetanus Kelainan
Asfiksia Infeksi Positif Lain - lain
Bulan Ini 2500 gr) neonatorum kongenital
Covid 19
1
PUSTU,POLINDES 0 0 0 0 0 0 0 0

LAPORAN KESEHATAN ANAK DI PUSKESMAS….........................

BULAN
TAHUN KABUPATEN
 Cakupan
Pelayanan
Balita Balita
Kunjungan Balita dg
dilayani dilayani
NO DESA (0-59 Balita sakit gangguan
SDIDTIK MTBS
bulan) yang perkemban
mempunyai
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini gan Ini
Bulan
1
PUSTU/POLINDES 0 0 0 0 0

LAPORAN KESEHATAN ANAK DI PUSKESMAS….........................

BULAN

TAHUNKABUPATEN
Anak Anak Pra
SASARAN Balita
Kunjunga Balita Sekolah
(0-59 dilayani
NO DESA Anak Anak Pra Sasaran n Balita dilayani dilayani
bulan) SDIDTIK
Balita Sekolah Balita sakit MTBS SDIDTK
yang
ABS ABS ABS ABS ABS

PUSTU/P0LINDES

LAPORAN KESEHATAN ANAK DI PUSKESMAS….........................

BULAN :
TAHUN KABUPATEN
:

Cakupan KN BBL yg Cakupan Cakupan

dilakukan Kunjungan Kunjungan
NO DESA KN SHK Bayi Anak Balita
KN1
Lengkap
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
1
PUSTU/POLINDES 0 0 0 0 0
 MENU

Usia Tempat
BBL RUJUKAN
meninggal Meninggal

Infeksi
Lain-lain
parasit

0 0

Lain-lain
BNYA (ABSOLUT)
Sebab Kematian Neonatal

Sepsis Kelainan Covid 19 Lain-lain

Kongenital

0 0 0 0
Kode MENU

Puskesmas Pustu Sungai Cabang

No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 Hari

BARU LAMA
L P L P
1 2 3 4

A KELOMPOK UMUM

1 Alergi makanan L27.2

2 Chikungunya A92.0

3 Demam dengue dan demam berdarah dengue

a. Demam berdarah dengue A91

b. Demam dengue A90

4 Filariasis B74

5 Infeksi pada Umbilikus P38

6 Kandidiasis Mulut B37.9

7 Keracunan makanan T62.2

8 Kusta / Lepra A30

9 Leptospirosis A27.9

10 Malaria B54

11 Morbili (Campak) B05.9

12 Reaksi Anafilaktik T78.2

13 Syok R57.9

14 TB selain Paru (ekstra Paru) A18

15 Tuberkulosis (TB) Paru A15

16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0

17 Varisela B01.9

B DARAH, PEMBENTUKAN DARAH DAN SISTEM IMUN

1 Anemia defisiensi besi D50.9

2 HIV/ AIDS tanpa komplikasi Z21

3 Leukemia D55

4 Limfadenitis B70

5 Limfoma Maligna C85.9

6 Lupus Eritematosus Sistemik M32

7 Thalasemia D56

C DIGESTIVE

1 Ankilostomiosis B76.0

2 Apendisitis Akut K.35.9

3 Askariasis B77.9

4 Atresia (ani) dengan atau tanpa fistula Q42

5 Bibir dan langit-langit sumbing Q37.9

6 Bibir sumbing Q36.9

7 Demam tifoid A01.0

8 Disentri basiler dan disentri amuba A06.0

9 Gastritis K29.7

10 Gastroenteritis (Kolera dan Giardiasis) A09

11 Gastroschisis Q79.3

12 Hemoroid grade 1-2 I84

13 Hepatitis A B15

14 Hepatitis B B16

15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4

17 Kolesistitis K81.9

18 Langit-langit sumbing Q35

19 Malabsorbsi makanan K90.9

20 Omphalocele Q79.2

21 Parotitis B26

22 Perdarahan gastrointestinal K92.2

Perdarahan anus dan rectum K62.5

23 Peritonitis K65.9

24 Refluks gastroesofageal K21.9

25 Skistosomiasis B65.9

Skistosomiasis akibat Schistosoma japonicum B65.2

26 Strongiloidiasis B78.9

27 Taeniasis B68.9

28 Ulkus mulut K12

D GIGI

1 Persistensi gigi sulung K00.6

2 Impaksi M3 klasifikasi IA K01.1

3 Karies gigi K02

4 Penyakit jaringan keras gigi lainnya K03

5 Penyakit pulpa dan jaringan periapikal K04

6 Gingivitis dan penyakit periodental K05

7 Anomali dentofasial K07

8 Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya K08

9 Stomatitis dan lesi- lesi berhubungan K12

10 Angular Cheilitis K13.0

11 Eritema Multiformis L51

12 Nyeri orfasial R.51

13 Fraktur mahkota yang tidak merusak pulpa S02.5

E MATA

1 Astigmatisme H52.2

2 Benda asing di konjungtiva T15.9

3 Blefaritis H01.0

4 Buta senja H53.6

5 Episkleritis H15.1

6 Glaukoma akut H40.2

7 Glaukoma, tidak dijelaskan H40.9

8 Hifema H21.0

9 Hipermetropia H52.0

10 Hordeolum H00.0

11 Katarak kongenital Q12.0

12 Katarak pada pasien dewasa H26.9

13 Konjungtivitis

a. Konjungtivitis alergi H10.1

b. Konjungtivitis infeksi H10.9

14 Laserasi kelopak mata S01.1

15 Low vision H.54

16 Mata kering H04.1

17 Miopia ringan H52.1

18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8

19 Presbiopia H52.4

20 Pterygium H11.0

21 Retinoblastoma C69.2

22 Retinopati diabetik H36.0

23 Trauma kimia mata T26

24 Trikiasis H02

F TELINGA

1 Benda asing ditelinga T16

2 Mastoiditis H70

3 Otitis eksterna H60.9

4 Otitis media akut H65

5 Otitis media supuratif kronik H66

6 Presbiakusis H91.1

7 Serumen prop H61.2

8 Tuli akibat bising H83

9 Tuli kongenital H90

G KARDIOVASKULER

1 Angina pektoris stabil I20.9

2 Cardiorespiratory arrest R09.2

3 Gagal jantung akut dan kronik I50.9

4 Hipertensi esensial I10

5 Infark miokard I21.9

6 Takikardia I47

H MUSKULOSKELETAL

1 Artritis reumatoid M06.9

2 Artritis, osteoartritis M19.9

3 Fraktur terbuka S52.0

4 Fraktur tertutup S52.9

5 Lipoma D17.9

6 Osteoporosis M81.9

7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M35.3

9 Reduction deformity Q73.8

10 Talipes Q66

11 Vulnus T14.1

I NEUROLOGI

1 Anencephaly Q00.0

2 Bells’ Palsy G51.0

3 Delirium F05.9

4 Epilepsi G40.9

5 Kejang demam R56.0

6 Meningo/encephalocele Q01.9

7 Migren G43.9

8 Neuroblastoma C74.9

9 Rabies A82.9

10 Status epileptikus G41.9

11 Stroke I63.9

12 Tension headache G44.2

13 Tetanus A35

14 Tetanus neonatorum A33

15 Transient Ischemic Attack (TIA)/ G45.9

16 Vertigo R42

J PSIKIATRI

1 Demensia F03

2 Gangguan anxietas F40

3 Gangguan campuran anxietas dan depresi F41.2

4 Gangguan depresi F33

5 Gangguan penggunaan napza F10

6 Gangguan perkembangan dan perilaku pada anak dan remaja F80

7 Gangguan psikotik F20

8 Gangguan somatoform F45

9 Insomnia F51.0

K RESPIRASI

1 Asma bronkial J45

2 Asfiksia R.09.0

3 Benda asing di hidung T17.1

4 Bronkitis akut (usia < 15 tahun) J20.9

5 Bronkitis akut (usia > 15 tahun) J40

6 Difteria A36.9

7 Epistaksis R04.0

8 Faringitis akut J02.9

9 Furunkel pada hidung J34.0

10 Influenza J11

11 Kanker nasofaring C11.9

12 Kanker paru C34.9

13 Laringitis akut J04.0

14 Penyakit paru obstruktif kronis J44.9

15 Pertusis (batuk rejan) A37.9

16 Pneumonia aspirasi J69.0

17 Pneumonia, Bronkopneumonia

a. Bronkopneumonia J18.0

b. Pneumonia J18.9

18 Pneumotoraks J93.9

19 Rinitis akut J00

20 Rinitis alergi J30.4

21 Rinitis vasomotor J30.0

22 Sinusitis akut J01

23 Status asmatikus J46

24 Tonsilitis

a. Tonsilitis akut J03.9

b. Tonsilitis kronis J35.9

L KULIT

1 Akne Vulgaris Ringan L70.0

2 Cutaneus Larva Migrans B76.9

3 Dermatitis atopik L20

4 Dermatitis kontak alergi L23

5 Dermatitis kontak iritan L24

6 Dermatitis numularis L20.8

7 Dermatitis perioral L71.0

8 Dermatitis popok L22

9 Dermatitis seboroik L21

10 Dermatofitosis B35

a. Tinea capitis dan tinea barbea B35.0

b. Tinea corporis B35.4

c. Tinea cruris B35.6

d. Tinea manuum B35.2

e. Tinea pedis B35.3

f. Tinea unguium B35.1

11 Erisipelas A46

12 Eritrasma L08.1

13 Exanthematous drug Eruption L27.0

14 Fixed Drug Eruption L27.0

15 Frambusia RDT (+) konfirmasi/probable A66

16 Herpes simplek B00.9

17 Herpes zoster B02.9

19 Hidradenitis supuratif L73.2

19 Liken simpleks kronik (Neurodermatitis Sirkumkripta) L28.0

20 Luka bakar derajat I dan II T30

21 Miliaria L74.3

22 Moluskum kontagiosum B08.1

23 Pedikulosis kapitis B85.0

24 Pedikulosis pubis B85.3

25 Pioderma

a. Abses, furuncke dan carbuncle L02

b. Impetigo L01

c. Pioderma L08.0

26 Pitiriasis Rosea L42

27 Pitiriasis versikolor B36.0

28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4

29 Sindrom Stevens Johnson L51.1

30 Skabies B86

31 Skrofuloderma A18.4

32 Ulkus pada tungkai L98

33 Urtikaria L50

34 Veruka Vulgaris B07

M METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI

1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10

2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11

3 Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik R73.9

4 Hiperurisemia – Gout Arthritis E79.0

5 Hipoglikemia E16.2

6 Hipotiroid kongenital E03.1

7 Lipidemia E78.5

8 Malnutrisi energi Protein E46

9 Obesitas E66.9

10 Tirotoksikosis E05.9

N GINJAL DAN SALURAN KEMIH

1 Epispadia Q64.0

2 Fimosis N47

3 Hipertropi prostat N40

4 Hypospadia Q54

5 Infeksi saluran kemih N39.0

6 Parafimosis N47.2

7 Penyakit ginjal kronik N03

8 Pielonefritis tanpa komplikasi N10

O KESEHATAN WANITA

1 Abortus

a. Abortus inkomplit O06.4

b. Abortus komplit O03.9

2 Anemia defisiensi besi pada kehamilan O99.0

3 Cracked Nipple O9212

4 Eklampsi O15.9

5 Hiperemesis gravidarum O21.0

6 Inverted Nipple O92.02

7 Kanker serviks C53.9

8 Kehamilan normal O80.9

9 Ketuban pecah dini O42.9

10 Mastitis N61

11 Perdarahan post partum 72.1

12 Persalinan lama O63.9

13 Pre eklampsia O14.9

14 Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0

15 Tumor payudara C50.9

P PENYAKIT KELAMIN

1 Fluor albus N98.9

2 Sifilis A53.9

3 Gonore A54.9

4 Vaginitis N76.0

5 Vulvitis N76.2

Q LAIN - LAIN

1 Pemeriksaan Medis Umum Z00.0

2 Other general examinations Z00.8

3 Sunat Z41.2

4 Other surgical follow-up care Z48

 LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM

Bulan MEI Jml. PP

Tahun 2021 Jml Melapor

JUMLAH KASUS (Umur dan Je

8-28 Hari 1-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun

BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
5 6 7 8 9
1
1
 UMUM

LAH KASUS (Umur dan Jenis Kelamin)

10-14 Tahun 15-19 Tahun 20-44 Tahun 45-54 Tahun 55-59 Tahun > 60

LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
9 10 11 12 13 14
 1

1 1 1 1

2
1
1 1 1 2
1
1
1
 Jml Poskesdes / Bidan Desa 2

Jml Melapor

JUMLAH
KASUS TOTAL

> 60 JUMLAH

LAMA BARU LAMA L P JML

L P L P L P
14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 1 0 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 1 3 1 4

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 2 0 0 0 2 2

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 4 0 1 0 5 5

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 2 0 2

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
 MENU
TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*
Puskesmas : Teluk Bogam

NO PTM ICD - X

1 HIPERTENSI I10
2 PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 DIABETES MELLITUS
a. DM TIPE I E10
b. DM TIPE II E11
c. DM GESTASIONAL O24
4 OBESITAS E66
5 PENYAKIT TIROID
a. HIPOTIROID E05
b. HIPERTIROID E03
6 STROKE
a. Stroke Haemorragik I60-I62
b. Stroke Non Haemorragik I63
7 ASMA BRONKIALE J45
8 PPOK J44
9 OSTEOPOROSIS M81
10 PENYAKIT GINJAL KRONIK N00-N19
11 THALASSEMIA
12 SLE/LUPUS
13 KANKER
a. Kanker Payudara (Ca.Mamae) C50
b. Kanker Retina Mata (Retinoblastoma) C69
c. Kanker Leher Rahim (Ca. Serviks) C53
d. Kanker Paru C34
e. Kanker Kolorektal C18-C20
f. Leukemia C91-C95
g. Kanker Prostat C61
h. Kanker Nasopharink C11
i. Kanker Kulit C43-C44
j. Kanker Hati C22
14 Indera
a. Penyakit Mata dan Adnexa H00-H59
b. Penyakit pada Telinga dan Mastoid H60-H95

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Bogam

Iwan Setyo Lesmana, A.Md.Kep

NIP. 19800216 200903 1006
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
 SURVEILANS TERPADU PENYA
BERBASIS PUSTU KABUPATEN

< 18 th 18-45 th
LK PR LK
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
BERBASIS PUSTU KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

Jumlah Kasus (Disesuaikan denga Kelompok Umur)

18-45 th 45-54 th
PR LK PR
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
 Bulan
Tahun

(Disesuaikan denga Kelompok Umur)

55 + Sub Total
LK PR LK PR
Pangkalan Bun, 2020
Pembuat Laporan
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

:
: 2020

Total
2020
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
PO
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK GULA
BERLEBIHAN
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BUAH DAN SAYUR
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA
Puskemas : Teluk Bogam MENU
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : KOTAWARINGIN BARAT
BULAN : MEI
TAHUN : 2021

Hal. 1
KEGIATAN SEHARI-
SASARAN LANSIA KUNJUNGAN LANSIA

WREDHA DIBINA
HARI

JUMLAH KADER

ADA KEGIATAN

JUMLAH PANTI

JUMLAH PANTI
JUMLAH YANG
45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70
KEMANDIRIAN

WREDHA
L P L P L P

SENAM

H
LA

LA
NO NAMA DESA Nama kelompok lansia

M
L P L P L P

JU

JU
B L B L B L B L B L B L A B C

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 SUNGAI CABANG 5 1 0 0 0 0 0 15 0 0 0 1 0 0 0 0 16 16 16

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

TOTAL KEGIATAN POSBINDU 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 16 16 0 0 16

TOTAL KUNJUNGAN PUSKESMAS 0 0

TOTAL POSBINDU DAN PUSKESMAS 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0

 Hal. 2
LANSIA DENGAN KELAINAN
TOTAL LANSIA
GANGGUAN IMT TEKANAN DARAH KOLESTEROLT ASAM URAT GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN
NO NAMA DESA Nama kelompok lansia HB KURANG GULA DARAH LAIN2 DENGAN KELAINAN
MENTAL L K T R INGGI TINGGI GINJAL KOGNITIF PENGLIHATAN PENDENGARAN

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

TOTAL KEGIATAN POSBINDU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KUNJUNGAN PUSKESMAS

TOTAL POSBINDU DAN PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
 Hal. 3

JUMLAH KUNJUNGAN
JUMLAH LANSIA YANG DI
PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
SCREENING

PENYULUHAN
KONSELING

JUMLAH
JUMLAH

RUMAH
LANSIA
60 - 69 >70
NO NAMA DESA Nama kelompok lansia KET

K
TI

JU
A
B

U
O

R
DI
B L S

DI
L P L P

1 2 3 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

TOTAL KEGIATAN POSBINDU

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0

TOTAL KUNJUNGAN PUSKESMAS

TOTAL POSBINDU DAN PUSKESMAS

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0

…………………………………………………………,……………………………..2020
Pengelola Program Lansia Pustu/Plindes

(……………………………………………………………………….)
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : TELUK BOGAM

BULAN
KAB : KOTAWARINGIN BARAT
TAHUN

ANTIBIOTIK
JLM JMLH
TGL NO NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSIS ITEM INJ GENE NAMA OBAT
OBAT RIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Mengetahui Teluk Bogam, 01 Maret 2019
Kepala Puskesmas Teluk Bogam Yang Melaporkan

IWAN SETYO L,Amd.Kep NIP.19800216 SUDARMIYANTI,Amd.Farm

NIP.19851004 200903 2 007
200903 1 006
EPAN MENU

: MEI

: 2021

JMLH
DOSIS
OBAT
SESUAI
PEDOM
AN
11 12 13
Bogam, 01 Maret 2019
Yang Melaporkan

ARMIYANTI,Amd.Farm
9851004 200903 2 007
 FORMAT LAPORAN SP2T
MENU LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN UMUM

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : Teluk Bogam
Pustu / Poskesdes : SUNGAI CABANG

No. Jenis Penyakit Jml Kasus Baru (Umur dan Jen

0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th
1 2 3 4 5 6 7 8
 2T
KITAN UMUM

Kasus Baru (Umur dan Jenis Kelamin) Jml Kasus Lama

15-19 th 20-44 th 45-49 th >59 th L P JML L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17

SUNGAI CABANG, 25 MEI 2021

Pembuat Laporan

SEPTIYANTY RAHAYU, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

NAMA PUSTU : SUNGAI CABANG Bulan : MEI Tahun : 2021

PENERIMAAN
STOCK AWAL

PERSEDIAAN

PEMAKAIAN

SISA STOK
SATUAN
NO OBAT DAN PERBEKKES

TABLET
1 Albendazol 400 mg Tab - - - #REF! #REF!
2 Alopurinol 100 mg Tab 20 20 10 10
3 Ambroksol 30 mg Tab 40 40 20 20
4 Aminofilin 200 mg Tab - #REF! #REF!
5 Amlodipin 5 mg Tab 40 40 30 10
6 Amlodipin 10 mg Tab 50 50 10 40
7 Amoksisilin 250 mg Tab - #REF! #REF!
8 Amoksisilin 500 mg Tab 10 100 110 30 80
9 Antasida kombinasi Tab - #REF! #REF!
10 Asam mefenamat 500 mg Tab 100 100 - 100
11 Asam traneksamat 500 mg Tab - - #REF! #REF!
12 Asiklovir 200 mg Tab - #REF! #REF!
13 Asiklovir 400 mg Tab 60 60 - 60
14 Atapulgit 630 mg Tab - #REF! #REF!
15 Asam folat 1 mg Tab - #REF! #REF!
16 Betahistin 6 mg Tab - #REF! #REF!
17 Deksametason 0,5 mg Tab - #REF! #REF!
18 Digoksin 0,25 mg Tab - #REF! #REF!
19 Dimenhidrinat 50 mg Tab - #REF! #REF!
20 Domperidon 10 mg Tab 100 100 - 100
21 Furosemid 40 mg Tab 10 10 10 -
22 Garam oralit kombinasi Sak 12 12 - 12
23 Glibenklamid 5 mg Tab 80 80 - 80
24 Glimepirid 2 mg Tab - #REF! #REF!
25 Gliseril guaiakolat 100 mg (guaifenesin) Tab 70 70 10 60
26 Griseofulvin (micronized) 125 mg Tab 60 60 - 60
27 Haloperidol 2 mg Tab - #REF! #REF!
28 Haloperidol 5 mg Tab - #REF! #REF!
29 Hiosina butilbromida 10 mg Tab - #REF! #REF!
30 Ibuprofen 200 mg Tab - #REF! #REF!
31 Ibuprofen 400 mg Tab 30 100 130 60 70
32 Isosorbid dinitrat 5 mg Tab - #REF! #REF!
33 Kalium diklofenak 50 mg Tab - #REF! #REF!
34 Kalsium laktat (kalk) 500 mg Tab - #REF! #REF!
35 Kandesartan 16 mg Tab - - #REF! #REF!
36 Kaptopril 12,5 mg Tab 10 10 - 10
37 Kaptopril 25 mg Tab 90 90 - 90
38 Karbamazepin 200 mg Tab - #REF! #REF!
39 Ketokonazol 200 mg Tab 40 100 140 - 140
40 Kloramfenikol 500 mg Kaps - #REF! #REF!
41 Klorfeniramin maleat (ctm) 4 mg Tab 100 100 50 50
42 Klorpromazin hcl 25 mg Tab - #REF! #REF!
43 Klorpromazin hcl 100 mg Tab - #REF! #REF!
44 Kombinasi dihidro artemisin piperakuin (act/dhp) Tab - #REF! #REF!
45 Kotrimoksazol (dewasa) 480 mg Tab 10 10 - 10
46 Kotrimoksazol Forte (dewasa) 960 mg Tab - #REF! #REF!
47 Lanzoprazol 30 mg Kaps 10 10 10 -
48 Loratadin 10 mg Tab 100 100 40 60
49 Meloksikam 7,5 mg Tab - #REF! #REF!
50 Meloksikam 15 mg Tab - #REF! #REF!
51 Metamizol (antalgin) 500 mg Tab - #REF! #REF!
52 Metformin 500 mg Tab 100 100 - 100
53 Metilergometrin 0,125 mg Tab 50 50 - 50
54 Metilprednisolon 4 mg Tab - #REF! #REF!
55 Metilprednisolon 8 mg Tab - #REF! #REF!
56 Metronidazol 250 mg Tab - #REF! #REF!
57 Metronidazol 500 mg Tab - #REF! #REF!
58 Multivitamin ibu hamil (Gestiamin) Tab - #REF! #REF!
59 Multivitamin ibu hamil (hemafort) Tab - #REF! #REF!
60 Multivitamin lansia (pehavral) Tab 100 100 20 80
61 Natrium diklofenak 25 mg Tab - #REF! #REF!
62 Natrium diklofenak 50 mg Tab - #REF! #REF!
63 Nifedipin 10 mg Tab - #REF! #REF!
64 Nifedipin 20 mg Tab - #REF! #REF!
65 Omeprazol 20 mg Kaps - #REF! #REF!
66 Ondansetron 4 mg Tab 24 24 12 12
67 Parasetamol 500 mg Tab 50 50 50 -
68 Pirantel pamoat 125 mg Tab - #REF! #REF!
69 Piroksikam 10 mg Tab - #REF! #REF!
70 Piroksikam 20 mg Tab 100 100 20 80
71 Prednison 5 mg Tab - #REF! #REF!
72 Ranitidin 150 mg Tab - #REF! #REF!
73 Salbutamol 2 mg Tab - #REF! #REF!
74 Salbutamol 4 mg Tab - #REF! #REF!
75 Sefadroksil 500 mg Kaps 10 10 #REF! #REF!
76 Setirizin 10 mg Tab 100 100 20 80
77 Simvastatin 10 mg Tab - #REF! #REF!
78 Simvastatin 20 mg Tab - #REF! #REF!
79 Siprofloksasin 500 mg Tab 50 50 - 50
80 Tambah darah kombinasi (fe dan asam folat) Tab - #REF! #REF!

81 Vitamin A 200.000 IU (retinol) Merah kaps - #REF! #REF!

82 Vitamin B 1 (tiamin) 50 mg Tab 90 90 20 70

83 Vitamin B 6 (piridoksin) 10 mg Tab - - #REF! #REF!

84 Vitamin B kompleks Tab 20 100 120 60 60

85 Vitamin C (asam askorbat) 50 mg Tab - #REF! #REF!
86 Vitamin K 1 (Fitomenadion) 10 mg Tab - #REF! #REF!
87 Vitamin Hepagard Tab - #REF! #REF!
88 Zinc tablet dispersibel 20 mg Tab - #REF! #REF!
INJEKSI - #REF! #REF!
1 Air untuk injeksi (aqua pro injeksi) 20 ml Vial - 1 1 #REF! #REF!
2 Air untuk injeksi (aqua pro injeksi) 25 ml Btl - - #REF! #REF!
3 Antrain Inj Amp - #REF! #REF!
4 Deksametason 5 mg/ml Amp 2 2 1 1
5 Difenhidramin hcl 10 mg/ml Amp - #REF! #REF!
Pangkalan Bun, 30 September 2011
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% Amp Subsie Evaluasi dan Perencanaan
- #REF! #REF!
7 Lidokain 2 % Amp 2 2 #REF! #REF!
8 Lidokain kompositum Amp 2 2 #REF! #REF!
MARIYANI
9 Magnesium sulfat 20 % (i.v.) Btl NIP: 19750812 200003
- 2 003
#REF! #REF!
10 Magnesium sulfat 40 % (i.v.) Btl - #REF! #REF!
11 Metamizol (antalgin) 500 mg/2 ml Amp - #REF! #REF!
12 Metilergometrin 0.2 mg/ml Amp - #REF! #REF!
13 Oksitosin 10 iu/ml Amp - #REF! #REF!
14 Omeprazole 40 mg/ml Amp - #REF! #REF!
15 Ondansetron 4 mg/2 ml Amp - #REF! #REF!
MENGETA25 ml/ml
16 Ranitidin Amp - #REF! #REF!
,HUI
17 Sefotaksim
Kepala serb. inj 1000 mg Vial - #REF! #REF!
Dinas
18 Seftriakson
Kesehatan serb. inj 1.000 mg Vial - #REF! #REF!
Kabupate
19 Vitamin
n K 1 (fitomenadion) 2 mg/ml Amp - #REF! #REF!
Kotawarin
20 Vitamin B 1 (tiamin) 100 mg /ml
gin Barat Amp - #REF! #REF!
21 Vitamin B 12 (sianokobalamin) 500 mcg Amp 4 4 #REF! #REF!
SALEP DAN SUPPOSITORIA - #REF! #REF!
1 Antifungi kombinasi Tube - #REF! #REF!
drg.INDRA
WAN
2 Antihemoroid kombinasi Supp - #REF! #REF!
SAKTI,MK
es 5% Krim
3 Asiklovir Tube 2 2 #REF! #REF!
NIP:
19610521- polimiksin B
4 Basitrasin Tube - #REF! #REF!
199303 1
004salisil 2%
5 Bedak Ktk 1 1 #REF! #REF!
6 Betametason 0,1% krim Tube - #REF! #REF!
7 Bioplacenton krim Tube - #REF! #REF!
8 Desoksimetason 0,25 % krim Tube 4 4 #REF! #REF!
9 Gentamisin salep kulit Tube - #REF! #REF!
10 Gentamisin salep mata Tube - #REF! #REF!
11 Hidrokortison 2,5% krim Tube - - #REF! #REF!
12 Ketokonazol 2 % krim Tube 2 2 #REF! #REF!
13 Kloramfenikol 1% salep mata Tube 2 2 #REF! #REF!
14 kloramfenikol 3% salep kulit Tube 2 2 #REF! #REF!
15 Mikonazol 2 % krim Tube 2 2 #REF! #REF!
16 Nistatin 100.000 IU Supp - #REF! #REF!
17 Oksitetrasiklin salep kulit Tube - #REF! #REF!
18 Oksitetrasiklin salep mata Tube 2 2 #REF! #REF!
19 povidon iodin / betadine salep Tube - #REF! #REF!
20 Salep 2-4 kombinasi krim Tube - #REF! #REF!
21 Sulfadiazine 10 Mg Salep Tube - #REF! #REF!
SIRUP - #REF! #REF!
1 Ambroxol drop 15 mg/ ml Btl - #REF! #REF!
2 Ambroxol sirup 15 mg/5 ml Btl 1 1 #REF! #REF!
3 ambroxol sirup 30 mg/5 ml Btl - #REF! #REF!
4 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml Btl - #REF! #REF!
5 Amoksisilin sirup kering 250 mg/5 ml Btl - #REF! #REF!
6 Antasida susp Btl - #REF! #REF!
7 Caviflex sirup Btl - #REF! #REF!
8 Dextrofen sirup Btl - #REF! #REF!
9 Domperidon sirup 5 mg/5 ml Btl 4 4 1 3
10 Ibuprofen sups 100 mg / 5 ml Btl - #REF! #REF!
11 Ibuprofen sups 200 mg / 5 ml Btl 1 1 1 -
12 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Btl - - #REF! #REF!
13 Kotrimoksazol susp 240 mg/5 ml Btl - - #REF! #REF!
14 Laktulosa 3,335 g/5 ml Btl - #REF! #REF!
15 Nistatin drop 100.000 IU/ml Btl 3 3 #REF! #REF!
16 Obat batuk hitam (OBH) sirup Btl - 2 2 #REF! #REF!
17 Parasetamol drops 100 mg/ml Btl - 5 5 #REF! #REF!
18 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Btl - - #REF! #REF!
19 Pirantel pamoat susp sirup 125 mg/5 ml Btl - #REF! #REF!
20 Procuma sirup Btl 5 5 1 4
21 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5 ml Btl - - #REF! #REF!
22 sefadroxil sirup kering 250 mg /forte Btl - - #REF! #REF!
23 setirizin 5mg / 5 ml Btl - 5 5 #REF! #REF!
24 Sukralfat susp 500 mg/ 5ml Btl - #REF! #REF!
25 Zink sirup 20mg/ 5ml Btl - #REF! #REF!
LARUTAN - #REF! #REF!
1 Bromhexin (Bisolvon) Btl - #REF! #REF!
2 Etanol 70 % 1000 ml Btl - #REF! #REF!
3 Etakridinn laktat 0,1% (rivanol) Btl - #REF! #REF!
4 Fenoterol HBR 0,1 % (Berotec) Btl - #REF! #REF!
5 Fenol gliserol 10 % tetes telinga Btl 2 2 #REF! #REF!
6 Gentamisin 0,3 % tetes mata Btl 2 2 #REF! #REF!
7 Gentian violet 1 % Btl - #REF! #REF!
8 Glukosa 10 % (D.10) 500 ml Btl - #REF! #REF!
9 Glukosa 40 % (D.40) 25 ml Btl - #REF! #REF!
10 Glukosa 5 % (D.5) 500 ml Btl - #REF! #REF!
11 KA-EN 1 B 500 ml Btl - #REF! #REF!
12 KA-EN 3 B 500 ml Btl - #REF! #REF!
13 kloramfenikol Tetes mata Btl - #REF! #REF!
14 Kloramfenikol 3% tetes telinga Btl - #REF! #REF!
15 Lysol 1 liter Btl - #REF! #REF!
16 Natrium klorida 0,9 % (NACL) 500 ml Btl 2 2 #REF! #REF!
17 Povidon iodin 10 % 30 ml Btl 1 1 #REF! #REF!
18 Povidon iodin 10 % 300 ml Btl 1 1 #REF! #REF!
19 Ringer laktat (RL) 500 ml Btl 1 1 #REF! #REF!
BAHAN HABIS PAKAI (BHP)/PERBEKKES - #REF! #REF!
1 Alat suntik sekali pakai 0,05 ml Set - #REF! #REF!
2 Alat suntik sekali pakai 0,5 ml Set - #REF! #REF!
3 Alat suntik sekali pakai 1 ml Set - #REF! #REF!
4 Alat suntik sekali pakai 3 ml Set - 10 10 3 7
5 Alat suntik sekali pakai 5 ml Set 1 1 #REF! #REF!
6 Alat suntik sekali pakai 10 ml Set - #REF! #REF!
7 Alkohol swabs Pcs - #REF! #REF!

8 Antiseptik gel 500 ml Btl - #REF! #REF!

9 Bisturi uk.20 Pcs 1 1 #REF! #REF!

10 Bisturi uk.21 Pcs - #REF! #REF!

11 Cat gut chromic 2/0 Pcs 2 2 #REF! #REF!

12 Cat gut chromic 3/0 Pcs 2 2 #REF! #REF!
13 Cat gut plain 2/0 Sak 2 2 #REF! #REF!
14 Cat gut plain 3/0 Sak 2 2 #REF! #REF!
15 Folly catheter No.16 pcs - #REF! #REF!
16 Folly catheter No.18 pcs - #REF! #REF!
17 I.V. catheter No.18 pcs - #REF! #REF!
18 I.V. catheter No.20 pcs 3 3 #REF! #REF!
19 I.V. catheter No.22 pcs - #REF! #REF!
20 I.V. Catheter No.24 pcs 2 2 1 1
21 I.V. Catheter No.26 pcs - #REF! #REF!
22 Infus set anak pcs - #REF! #REF!
23 Infus set dewasa pcs 2 2 #REF! #REF!
24 K.y jelly 82 gram Tube - #REF! #REF!
25 Kapas pembalut/absorben 250 gram Bks - #REF! #REF!
26 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm Roll - #REF! #REF!
27 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm Roll - #REF! #REF!
28 Kasa kompres 40/40 steril Roll - #REF! #REF!
29 Kasa pembalut 2 m x 80 cm Roll - #REF! #REF!
30 Kasa steril 16x16 cm ktk ,Pangkalan Bun,31 Desember
- 2012
#REF! #REF!
Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten
31 Kertas puyer biasa Pack -
Kotawaringin Barat #REF! #REF!
32 Kertas puyer press Pack - #REF! #REF!
33 Kondom Sutra pcs - #REF! #REF!
34 Masker Pcs -
SONNY SAPUTRA,SKM #REF! #REF!
NIP: 19750508 199903 1 002
35 Masker N 95 pcs - #REF! #REF!
36 Penjepit tali pusat Pcs 5 5 #REF! #REF!
37 penghisap lendir pcs #REF! #REF!
38 Plastik klip pembungkus obat 8,7 x 13 cm Lbr 100 100 10 90
39 Plastik klip pembungkus obat 8,7 x 5 cm Lbr - #REF! #REF!
40 Plester 1,25 X 4,5 m Roll - #REF! #REF!
,MENGETAHUI
41 Plester 5cm x 4,5 cm Roll - #REF!
Kepala Dinas Kesehatan #REF!
Kabupaten Kotawaringin Barat
42 Plester bulat/ plesterin pcs - #REF! #REF!
43 Plester cannofix pcs - #REF! #REF!
44 Plester dermafix Pcs - #REF!
drg.INDRAWAN SAKTI,M.Kes #REF!
NIP: 19610521 199303 1 004
45 Plester hypafix Roll - #REF! #REF!
46 Safety box Bh - #REF! #REF!
47 Sarung tangan non steril Uk. S Psg - #REF! #REF!
48 Sarung tangan non steril Uk. M Psg - #REF! #REF!
49 Sarung tangan non steril Uk. L Psg - #REF! #REF!
50 Sarung tangan steril ginekologi Psg - #REF! #REF!
51 Sarung tangan steril No.6 Psg - #REF! #REF!
52 Sarung tangan steril No.6,5 Psg 1 1 #REF! #REF!
53 Sarung tangan steril No.7 Psg 1 1 #REF! #REF!
54 Sarung tangan steril No.7,5 Psg - #REF! #REF!
55 Sarung Tangan steril no.8 Psg - #REF! #REF!

56 Selang oksigen anak Pcs - #REF! #REF!

57 Selang oksigen bayi Pcs - #REF! #REF!

58 Selang oksigen dewasa Pcs - #REF! #REF!
59 Silk (benang bedah sutra ) No. 2/0 Sak - #REF! #REF!
60 Silk (benang bedah sutra) No. 3/0 Sak 2 2 #REF! #REF!
61 Underpads Pcs - #REF! #REF!
62 Urin bag Pcs - #REF! #REF!
63 Wing needle no 27 G Pcs - #REF! #REF!
BAHAN & ALAT LABORATORIUM - #REF! #REF!

1 Blood lancet Pcs - #REF! #REF!

2 Rapid test pemeriksaan DBD/ NS-1 Test - #REF! #REF!

3 Rapid Test pemeriksaan Hepatitis Anti - HCV Test - #REF! #REF!
4 Rapid Test pemeriksaan Hepatitis HBSAG Test - #REF! #REF!
5 Rapid test pemeriksaan HIV (SD BIO) Test - #REF! #REF!
6 Rapid test pemeriksaan malaria Test - - #REF! #REF!
7 Rapid Test pemeriksaan sipilis Btl - #REF! #REF!
8 Test asam urat Pcs - #REF! #REF!
9 Test gluco protein urine Pcs 1 1 #REF! #REF!
10 Test kehamilan / PP test Test - #REF! #REF!
11 Test kolestrol Tube - #REF! #REF!
12 Test pemeriksaan gula darah Pcs - #REF! #REF!

UMUM
ASKES JUMLAH
TIDAK
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR
BAYAR

Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Meneerima

Kepala Puskesmas Teluk Bogam Pengelola Obat Petugas Pustu

IWAN SETYO L,Amd.Kep SUDARMIYANTI,AMD.Far

NIP.19800210 200903 1 006 NIP.19851004 200903 2 007
OBAT (LPLPO) MENU
PERMINTAAN

KETERANGAN
ED

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
50 -
-
100 -
100 -
50 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100 -
-
100 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100 -
-
-
 -
100 -
100 -
50 -
50 -
-
50 -
-
50 -
-
-
100 -
100 -
100 -
-
150 -
-
100 -
100 -
-
100 -

100 -

100 -
100 -
50 -
-
100 -
-
2 -
-
-
3 -
 2 -
2 -
-
-
1 -
1 -
-
1 -
10 -
-
5 -
5 -
-
5 -
3 -
3 -
3 -
-
3 -
- -
2 -
5 -
3 -
5 -
3 -
-
4 -
2 -
4 -
2 -
2 -
5 -
-
-
4 -
2 -
-
3 -
-
-
2 -
3 -
-
5 -
5 -
4 -
-
5 -
-
5 -
5 -
-
5 -
3 -
2 -
2 -
-
5 -
2 -
-
5 -
5 -
-
3 -
5 -
-
1 -
-
-
1 -
 -
-
3 -
2 -
2 -
1 -
-
-
3 -
3 -
-
-
-
-
3 -
-
-
-
5 -
5 -
5 -
-
-

1 -

-
-
-
-
1 -
1 -
-
-
 5 -
2 -
-
-
3 -
-
-
-
-
2 -
2 -
4 -
-
-
-
50 -
-
-
1
-
-
1 -
1 -
-
-
-
1 -
2 -
-
-
-
-
-
-
-
 -
-

1 -

1 -
1 -
-
-
-
2 -
2 -
-

-
-
5 -
5 -
5 -
1 -
-
5 -
10 -
1 -
-

Yang Meneerima
Petugas Pustu
 REGISTER SKRINING DALAM PENEMUAN SUSPEK TB PARU
BULAN : MEI
TAHUN : 2021

UMUR

NO
TANGGAL NAMA L P
 MENU

UTAMA TAMBAHAN
KETERANGAN
NO
ALAMAT TELPON/HP BATUK BERKERIN BATUK
BERAT GAT DEMAM SESAK
BERDAHA BERDARA PULANG DIRUJUK
K BADAN DIMALAM H LAMA NAFAS
MENURUN HARI

Pembuat Laporan

SEPTIYANTY RAHAYU, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
 MENU LAPORAN PROGRAM P2 KUSTA

No Nama Desa PB MB

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

< 15 th > 15 th < 15 th > 15 th < 15 th > 15 th < 15 th > 15 th

SUNGAI CABANG - - - - - - - -
JUMLAH
PUSTU

SUNGAI CABANG, 25 MEI 2021

Pembuat Laporan

SEPTIYANTY RAHAYU, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
 TOTAL

021
an

A. Md. Keb
12 2 006
LAPORAN HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADATENAGA KESEHATANDAN KELOM
TINGGI LAIN
BULAN : MEI 2021

KELOMPOKUMUR
IMUNIS

NO NAMA DESA BELUM

< 20 TH 20 - 29 TH 30 - 39 TH > 40 TH IMUNISASI
1X

SUNGAI CABANG 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
PUSKESMAS
AN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO MENU

IMUNISASI ANTI HBs REAKTIF

ANTI Hbe ANTI HBeAg HBV DNA
<2X >2X
3X R NR R NR BATAS BATAS R NR R NR D
NORMAL NORMAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 HBsAG REAKTIF
HBV DNA TES HIV TES SIFILIS
YANG DIMONITOR YANG DITERAFI

ND R NR POSITIF NEGATIF

0 0 0 0 0 0 0
 DI IMUNISASI
LAHIR BULAN
INI TERAPI BSAG
HB0 < 24 48 - 72
JAM IBU IBU BAYI R NR
MINGGU 9 - 12 BL
0

nama pustu,
Pembuat Laporan
 KET

n
 DATA KASUS GIGITAN BINATANG
MENU
Umur Tanggal Jenis Hewan Penular Rabies Kondisi L
No Puskesmas Nama dll
L P Digigit ke Pkm Anjing Kucing Kera Lecet
(sebutkan)
SUNGAI CABANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
TOTAL

Kasus GHPR : Kasus

Diberikan VAR : kasus
Kematian rabies : 0 kasus
 Kondisi Luka Gigitan Pengobatan Penderita Pemeriksan HPR Stok
Luka Diberi
Banyak Letak Cuci Luka Sembuh Mati Pos Neg VAR
Tembus VAR VAR+SAR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUNGAI CABANG, 25 MEI 2021

Pembuat Laporan,

SEPTIYANTY RAHAYU, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
 Stok

SAR

021
an,

A. Md. Keb
2 2 006
 MENU REKAPITULA

BULAN : MEI 2021

0 > 6 Bulan ≥ 6 Bulan - < 1 Tahun 1-4 Tahun 5-9 Tahun

JUMLAH JUMLAH
NO P M P M P M P M
PENDUDUK BALITA
L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH
KAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS TELUK BOGAM

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tahun 10-14 Tahun 15-19 Tahun > 20 Tahun
M P M P M P M
P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2
esehatan
JUMLAH Penderita Diare< 5 Thn di beri Penderita diare
M P M zinc >5thn di beri
oralit RL
P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-1 1-4 Thn oralit
Thn
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUNGAI CABANG, 25 MEI 2021

Pembuat Laporan

SEPTIYANTY R, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
derita diare Jumlah Pemakaian
0-6Bln ≥6bln-<1thn 1-4Thn
thn di beri ZINK
RL oralit 0-<6th ≥6bln- 1-4 thn RL
<1thn
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kader

1-4Thn 5-9Thn 10-14 Thn 15-19 Thn >20 Thn JUMLAH

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah
pemakai
an oralit

0
 MENU REKAPITULASI HASIL PENEMUAN PENDERITA PNEU

PNEUMONIA BALITA
TARGET PENEMUAN
BALITA (10% Pddk)
REALISASI P

JMLH PENDUDUK

JLH. PDDK USIA

(10% BALITA)
PENDERITA
NOMOR

PNEUMONIA PNEUMONIA BERAT

DESA / KEL
< 1 TH 1 - 4 TH < 1 TH 1 - 4 TH < 1 TH

L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
LUAR WILAYAH
TOTAL
A PNEUMONIA

REALISASI PENEMUAN PENDERITA

ISPA BALITA
PENDERITA
JMLH KEMATIAN PADA BALITA KARENA

JUMLAH
PNEUMONIA
JUMLAH BATUK BUKAN PNEUMONIA

< 1 TH 1 - 4 TH TOTAL % < 1 TH 1 - 4 TH JUMLAH < 1 TH 1 - 4 TH JUMLAH CFR

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 ISPA DEWASA > 5 TAHUN

PNEUMONIA BUKAN PNEUMONIA

L P L P

0 0 0 0

SUNGAI CABANG , 25 MEI 2021

Pembuat Laporan

SEPTIYANTY R, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
 MENU LAPORAN BULAN APRIL PROGRAM MALAR
Positif Ma
Konfirmasi Laboratorium (Sediaan Darah
Positif) 0-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun
Jumlah
No. Desa Penduduk

Mikroskop RDT PCR Total P L P L P L P

SUNGAI CABANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL
MALARIA
Positif Malaria Per Umur
Jenis Parasit
0-14 Tahun 15-64 Tahun >64 Tahun
Total Positif Malaria Kematian Ibu Hamil
Karena Positif
Malaria Malaria
L P L P L P L L+P Pf Pv Po Pm Pk Mix Suspek Pk

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Penyelidikan Epidemiologi
Pengobatan Klasifikasi Asal Penularan Indikator
(Kemungkinan)
Kasus Yang di Kasus
PE Induced Relaps %
Standar Non Primaquin Indigenous Impor (Kongenital, %Pengobata Primaquin % Kasus yang
Program 14Hari Transfusi) n Standar 14 Hari di PE

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUNGAI CABANG, 5 MEI 2021

Pembuat Laporan

SEPTIYANTY RAHAYU, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
 LAPORAN EPIDEMIOLOGI CAMPAK (C-1)
UMUR VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL
NO NAMA DESA/ALAMAT
L P DOSIS EXP. VAKSIN TDK/TDK TAHU DEMAM
0 0 0 0 0 0
C-1) MENU

TANGGAL VIT.A KEADAAN SEKARANG

RASH YA/TIDAK HIDUP MENINGGAL
0 0 0 0

SUNAGI CABANG, 25 MEI 2021

Pembuat Laporan

SEPTIYANTY RAHAYU, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
 MENU LAPORAN EPIDEMIOLOGI AFP (ACCUTE FLACCID PARALYSIS)
LUMPUH
USIA/SEX VAKSINASI POLIO SEBELUM SAKIT
LAYU/LUNGLAI
TGL
NO NAMA ALAMAT LENGKAP/T
TAHUN TDK/TDK LUMPUH
L P DOSIS VAKSIN DK TAHU MENDADAK YA
LENGKAP
0 0 0 0 0 0 0 0

SUNGAI CABANG, 25 MEI 2021

Petugas

SEPTIYANTY RAHAYU, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
LUMPUH
KET.
YU/LUNGLAI

TIDAK

0 0

25 MEI 2021
as

YU, A. Md. Keb

02012 2 006
 CATATAN BULANAN KEGIATAN PENIMBANGAN DI POSYANDU
MENU
Bulan :

Penimbangan bulan ini dilakuakn tanggal :

I. UMUM
a. Posyandu :
b. Desa :
c. Petugas yang membina :
d. Jumlah penduduk :
e. Jumlah kader yang aktif bulan ini :

II. KEGIATAN PENIMBANGAN 0 - 23 bln

L
01. Jumlah semua balita yang ada di kelompok penimbangan
sampai dengan bulan ini (S)
02. Jumlah semua balita yang terdaftar dan memiliki KMS
sampai dengan bulan ini (K)
03. Jumlah balita yang naik berat badannya bulan ini (N)
04. Jumlah balita yang tidak naik berat badannya bulan ini (T)
05. Jumlah balita yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang
bulan lalu (O)
06. Jumlah balita yang baru pertama kali di timbang bulan ini (B)
07. Jumlah balita yang ditimbang bulan ini
(N+T+O+B) (D)
08. Jumlah balita yang tidak ditimbang di posyandu bulan ini
(K-D) (-)
09. Jumlah balita dengan berat badan diantara warna hijau dan
garis merah pada KMS (warna kuning ) bulan ini ( BGT )
10. Jumlah balita dengan berat badan pada dan dibawah garis
merah bulan ini ( BGM )
- Balita BGM Baru
- Balita BGM Lama
( Daftar nama dan status penimbangan dicatat pada lembar 2 )
11. Jumlah balita yang tidak naik berat badanya 2 kali berturut- ( T2 )
turut bulan ini

III. PELAYANAN GIZI

01. Jumlah balita yang mendafatkan vitamin A bulan Februari atau
Agustus (A)
02. Jumlah ibu nifas yang mendapat vitamin A bulan ini ( Ai )
03. Jumlah ibu hamil yang mendapat tablet Fe 90 biji bulan ini ( Fe3 )
04. Jumlah bayi usia 6 bulan yang hanya mendapatkan ASI tanpa
makanan lain (ASI Eksklusif) bulan ini ( ASI )
05. Jumlah bayi usia 6-11 bulan yang mendapat MP-ASI Bubur ( MP-ASI )
 06. Jumlah anak usia 12-24 bulan yang mendapat MP-ASI Biskuit ( MP-ASI )

IV. PERSEDIAAN BAHAN

Sisa Akhir Diterima Dikeluarkan

NO Bahan-bahan
Bulan Lalu Bulan ini Bulan ini
1. KMS
2. Kapsul Vit. A
3. Tablet Fe
4. MP-ASI Bubur
5. MP-ASI Biskuit

I. KEGIATAN PEMANTAUAN BALITA BGM ( sesuai daftar )

01. Jumlah semua balita BGM yang terdaftar dan memiliki KMS
sampai dengan bulan ini ( K-bgm )
02. Jumlah balita BGM yang berat badannya naik bulan ini ( N-bgm )
03. Jumlah balita BGM yang berat badannya tidak naik bulan ini ( T-bgm )
04. Jumlah balita BGM yang ditimbang bulan ini tetapi tidak
ditimbang bulan lalu ( O-bgm )
05. Jumlah balita BGM yang baru di timbang bulan ini ( B-bgm )
06. Jumlah balita BGM yang ditimbang bulan ini
( Nbgm + Tbgm + Obgm + Bbgm ) ( D-bgm )
07. Jumlah balita BGM yang tidak ditimbang bulan ini
( Kbgm - Dbgm ) ( - -bgm )

II. DAFTAR NAMA BILITA BGM DAN T2 SAMPAI DENGAN BULAN INI

Umur Hasil Bulan Ini Status Gizi BB/U

NO Nama Anak Nama Ibu
(bln) BB (kg) (NTOB) (Di isi Oleh Petugas)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

III. HASIL KONFIRMASI BB/U DENGAN BB/TB BAGI BALITA DENGAN GIZI BURUK
( Di isi oleh petugas kesehatan )
 NO Nama Anak Nama Ibu Umur BB (kg) TB (cm) Status Gizi BB/TB
1
2
3

IV. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DICATAT

………………………………………………………………………… Tanggal Pencatatan

………………………………………………………………………… Ketua Kader Posyandu
………………………………………………………………………… Tanda Tangan

nama pustu, 13 maret 2020

Pembuat Laporan

Sudartati,Amd Keb
POSYANDU

nama pustu
orang
orang
orang

0 - 23 bln 24 - 59 bln
P L P

anak
................... orang
orang

bayi
bayi
 anak

Sisa Akhir
Bulan ini

Lembar 2

anak
anak
anak

anak
anak
......................
anak
......................
anak

Status Gizi BB/U Ket.

(Di isi Oleh Petugas) (BGM/T2)
 Status Gizi BB/TB RT

der Posyandu

u, 13 maret 2020
embuat Laporan

dartati,Amd Keb
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYAND
MENU

UMUR
KUNJUNGAN
LANSIA 45-59 60-69 >70
NO NAMA LANSIA
L P L P L P
B L

JUMLAH

DATA LAPORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA

Morbi
Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)
NO Asam
IMT
Ggn ME Hipertensi Kolestero DM urat Ggn Ginjal Ggn
L K l Tinggi Kognitif
tinggi
USIA DI POSYANDU LANSIA

KEGIATAN SEHARI-HARI
IMT
KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K
A B C L P L P L P L P

DAN LANSIA

Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia

Lansia (umur ≥ 60 Tahun)
Ggn Ggn IMT Asam
Penglihat Pendenga
Lain-lain (sebutkan)*
Ggn ME Hipertensi Kolestero DM urat Ggn Ginjal
L K l Tinggi
an ran tinggi
 HASIL PEMERIKSAA
TEKANAN DARAH HB KOLESTEROLTIN
T N R N K N

L P L P L P L P L P L

Lain-lain
Ggn Kognitif
Ggn Penglihatan
Ggn Pendengaran
(sebutkan
)*

SUNGAI CABANG, 25 MEI 2021

Pembuat Laporan

SEPTIYANTY RAHAYU, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
HASIL PEMERIKSAAN
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT
N T N T NO N T
P L P L P L P L P L
 PENGOBATAN
GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN
PENDENGARAN
T DIOBATI DIRUJUK
P L P L P L P L P
 B
L
S
JLH KASUS KONSELING

PENYULUHAN

PEMBERDAYA
AN LANSIA
KET
 POSBINDU :
TGL/BULAN : MENU

Identitas Peserta Posbindu

Tanggal
No
Pemeriksaan No KTP Nama Pasien Nama Panggilan Tanggal Lahir

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 Jenis Pendidika
Kelam Agama Alamat No Telp/ HP n Pekerjaan Status
in Terakhir
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Golonga Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

n Darah eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Sayur dan Konsumsi Sistol
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab.
Lingkar Pengukuran Kadar Tes
Tinggi Berat Perut Fungsi Paru Gula Kolesterol Trigliserida Benjolan IVA Alkohol Amfetamin
Diastol Badan Badan Payudara Pernafasan Urin

Teluk Bogam,
Pembuat Laporan
 Penyuluhan

Penyuluhan
Penyuluhan Penyuluhan Potensi
IVA & CBE Rokok
Cedera

at Laporan
 MENU

NO VARIABEL

1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini

2 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini
3 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini yang di rujuk oleh LSM
4 Jumlah orang yang diberi pretest konseling
5 Jumlah orang yang HIV di testing HIV
6 Jumlah orang yang diberi ppost tes konseling dan menerima hasil
7 Jumlah orang yang HIV positif
8 Jumlah ibu hamil yang testing HIV dan menerima hasil
9 Jumlah ibu hamil yang HIV positif dan menerima hasil
10 Jumlah pasangan ibu hamil yang positif HV
11 Jumlah orang yang HIV positif di rujuk ke PDP (CST)
12 Jumlah orang yang HIV dirujuk ke petugas pendukung (staf LSM, manajer kasus,kader)
13 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk oleh petugaas pendukung
14 Jumlah bumil HIV positif yang di rujuk ke PDP dan PPIA
15 Jumlah pasangan ibu hamil yang positif HIV yang mendapat konseling dan tes HIV
16 Jumlah orang HIV diskrining gejala TB
17 Jumlah kondom yang di berikan ke klien
 LAPORAN BULANAN
KONSELING, DAN TES HIV SUKARELA (KTS/VCT)

LAKI-LAKI PEREMPUAN
<4 <4-14 15-19 20-24 25-49 >50 JML <4 <4-14 15-19
/VCT)

PEREMPUAN KELOMPOK RESIKO

TOTAL
20-24 25-49 >50 JML WPS PPS WARIA LSL IDU

SUNGAI CABANG, 25 MEI 2

Pembuat Lapora

SEPTIYANTY RAHAYU, A
NIP. 19880917 202012
OK RESIKO
PASANGAN PELANGGAN TOTAL
RISTI PS LAIN2

SUNGAI CABANG, 25 MEI 2021

Pembuat Laporan

SEPTIYANTY RAHAYU, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
 DAFTAR NAMA BALITA BGM PUSKESMAS TELUK BOGAM
MENU
No. Nama Anak L/P Tgl Lahir/Umur Nama Org Tua ALAMAT

DAFTAR NAMA BUMIL ANEMIA (HB < 11 gr%) DI PUSKESMAS ………………………….

UMUR USIA HAMIL

NO. NAMA HB < 11 gr%
IBU (Th) KEHAMILAN (Mgg) KE
1 -

DAFTAR NAMA BUMIL KEK (LILA <23,5cm) DI PUSKESMAS ……………

UMUR USIA KEHAMILAN

NO. NAMA IBU (THN) (MGG) HAMIL KE LILA (Cm)

REALISASI LAPORAN GIZI KESEHATAN IBU DAN ANAK

NO INDIKATOR KERJA
1 Jumlah ibu Nifas bulan ini
2 Jumlah ibu Nifas kumulatif bulan ini
3 Jumlah ibu nifas selama hamil mendapatkan tablet tambah darah 90 tablet ( Fe 3 )
4 Jumlah ibu nifas kumulatif yang hamil mendapatkan tablet tambah darah 90 tablet ( Fe 3 )
5 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan kapsul Vitamin A kumatif sampai bulan ini
6 Jumlah ibu hamil dgn HB < 11 gr % bulan ini
7 Jumlah ibu hamil dgn Hb < 11 gr % kumulatif sampai bulan ini
8 Jumlah ibu hamil dgn Lila < 23,5 cm bulan ini
9 Jumlah ibu hamil dgn Lila < 23,5 cm kumulatif bulan ini
10 Jumlah kelahiran hidup bulan ini ( laki - laki )
11 Jumlah kelahiran hidup bulan ini ( perempuan )
12 Jumlah kelahiran hidup kumulatif sampai bulan ini ( L + P )
13 Jumlah BBLR bulan ini ( laki -laki )
14 Jumlah BBLR bulan ini ( perempuan )
15 Jumlah BBLR kumulatif sampai bulan ini ( L + P )
 UK BOGAM

PB/TB (cm) BB (kg) KET.

PUSKESMAS ………………………….

BB (Kg) TB (Cm) ALAMAT KET.

3,5cm) DI PUSKESMAS ………………………….

MENDAPAT JIKA
MAKANAN BERUPA
"TIDAK"
BB (Kg) TB (Cm) APA?
TAMBAHAN
YA TIDAK MENGAP ALAMAT
BERAPA
A?

SEHATAN IBU DAN ANAK

PUSTU SUNGAI CABANG
0
4
3) 0
ablet ( Fe 3 ) 4
ni 4
0
0
0
1
0
0
3
0
0
1

Teluk Bogam,
Pembuat Laporan
 LAPORAN
LAKI - LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA
10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun

B L TOTAL B L
PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
a. Gizi kurang / lebih
1 b. Postur pendek
c. Masalah pubertas
d. Anemia
KESEHATAN REPRODUKSI
a. Masalah menstruasi
2
b. Masalah kehamilan
c. Infeksi menular seksual
GENITALIA
3 a. Masalah kulit luar penis
b. Masalah skrotum
INFEKSI
a. HIV
4
b. Malaria
c. Tuberkolusis
KESEHATAN JIWA
a. Masalah kekerasan
5
b. Masalah mental emosional
c. Masalah rokok, narkoba, alkohol
KESEHATAN INDERA
a. Masalah penglihatan
6
b. Masalah telinga
c. Masalah hidung dan tenggorokan 1 1
LAIN - LAIN 1
a. Nyeri kepala 1 1
b. Nyeri perut non mentruasi
7 c. Asma
d. Diabetes melitus
e.Hipertensi
f. Keganasan
RUJUKAN
8 a. Masuk
b. Keluar

LAPO
 PELAYANAN DALAM PUSKESMAS

L P SD/MI
L
NO KEGIATAN

10-14 Tahun

15-19 Tahun

10-14 Tahun

15-19 Tahun

10-14 Tahun
1 Jumlah kunjungan remaja 1 1 2
2 jumlah mendapat konseling 1 1 2
3 jumlah remaja mendapat PKHS
4 jumlah usia sekolah dan remaja mendapat
penjaringan
pemeriksaankesehatan
berkala
5
6 jumlah sekolah melaksanakan UKS
berdasarkan
a.minimal
b.standar
c.optimal
d.paripurna
7 jumlah kader kesehatan remaja ( dokter
kecil, konselor sebaya )
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Perempuan ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI
15 - 19 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun
KLINIK BP KIA
TOTAL B L TOTAL B L TOTAL PKPR

1 1 1

1 1 1 2 3

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

 L
15-19 Tahun
SD/MI

10-14 Tahun
P

15-19 Tahun

10-14 Tahun
L

15-19 Tahun
SEKOLAH
SMP/MTs

10-14 Tahun
P

15-19 Tahun

10-14 Tahun
L

15-19 Tahun

10-14 Tahun
SMA/SMK/MA
P
PELAYANAN LUAR PUS
MAJA
ASAL KASUS TINDAKAN
TANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI JENIS
HASIL
GIGI POLI PENJARIN LAINNYA MEDIA KIE/PENY KONSELIN PKHS RS LAINNYA
LAINNYA ULUHAN G
GAN

1 1 1

H DAN REMAJA
 MK/MA
P
15-19 Tahun

10-14 Tahun
L
PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

15-19 Tahun
LKSA/PANTI

10-14 Tahun
P

15-19 Tahun

10-14 Tahun
L

15-19 Tahun

10-14 Tahun
LUAR SEKOLAH
LAPAS - RUTAN
P

15-19 Tahun

10-14 Tahun
L

nama pustu ,
LAIN2

Pembuat Laporan
 MENU

KET
 LAIN2
L P
15-19 Tahun

10-14 Tahun

15-19 Tahun

nama pustu ,
Pembuat Laporan
 MENU

SASARAN BAYI
HB0 BCG
L P Jmlh L P Jmlh L

Hasil bulan ini 0 0 0 0

s/d Bulan ini

CAKUPAN IMUNISASI BAYI

SASARAN BAYI
DPTHbHib Campak
L P Jmlh L P Jmlh L

Hasil bulan ini 0 0 0 0

s/d Bulan ini

Catatan:
DptHbHib untuk BATITA usia 18 bulan
CAMPAK Untuk BATITA usia 24 Bulan

LAPORAN KEJA

IDENTITAS

No. JENIS KELAMIN

TANGGAL UMUR
NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT
LAHIR (bln)
L/P

Jika ditemukan gejala-gejala berikut:

1. Tidak mau menetek
2. Kejang
3. Pucat/ biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebih
6. Demam tinggi (> 39) lebih 1 hari
7. Menangis terus-menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
 9. Anafilaktif
10. Abses

Lanjutkan Pelaporan KIPI Non Serius

Jenis Kelamin
NO Nama Bayi Tanggal lahir Nama Ibu No hp
L P
1 2 3 4 5 6 7
 LAPORAN CAK
BAYI,BALITA, DA

BCG POLIO 1 DPT/HB 1

P Jmlh L P Jmlh L P

0 0 0 0 0 0 1

NISASI BAYI TT 1
Campak BUMIL WUS
P Jmlh Jmlh Status Jmlh Status

0 0 0 0 0 0

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

No. Batch/ JENIS No. Batch/ PETUGAS TEMPAT

JENIS TANGGAL
Exp. Date VAKSIN Exp. Date PEMBERI PELAYANAN
VAKSIN 1 IMUNISASI
Vaksin 1 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI
 BUKU PENCATATAN KEGIATAN

IMUNISASI
ALAMAT
HB 0 BCG POLIO 1 DPT/HB 1 POLIO 2 DPT/ HB 2
8 9 10 11 12 13 14
 LAPORAN CAKUPAN IMUNISASI
BAYI,BALITA, DAN TT DI POLINDES
CAKUPAN IMUNISASI BAYI
T/HB 1 POLIO 2 DPT/HB 2 POLIO 3
Jmlh L P Jmlh L P Jmlh L

1 0 1 1 0 1 0 0

TT 2 TT 3
BUMIL WUS BUMIL WUS
Jmlh Status Jmlh Status Jmlh Status Jmlh Status

0 0 0 0 0 0 0 0

GEJALA YANG DI ALAMI

DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)
IMUNISASI
DPT/HB CAMPAK Ket
POLIO 3 DPT/ HB 3 POLIO 4 IPV MR 18 BULAN 24 BULAN
15 16 17 18 19 20 21 22

nama pustu,
Pembuat Laporan
POLIO 3 DPT/HB 3 POLIO 4 IPV
P Jmlh L P Jmlh L P Jmlh L P

1 1 0 2 2 0 2 2 0 0

TT 4 TT 5
BUMIL WUS BUMIL WUS
Jmlh Status Jmlh Status Jmlh Status Jmlh Status

0 0 0 0 0 0 0 0
 Isilah Kolom yang Berwarna
KUNING

IPV MR
Jmlh L P Jmlh

0 0 0 0
MENU DATA PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN
JUMLAH JUM

NO DESA/KELURAHAN SKABIES DIARE ISPA

PENDUDUK

B86 A09 J22

SUNGAI CABANG 2 0 1
PUSKESMAS

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Bogam
NG BERHUBUNGAN DENGAN KESEHATAN LINGKUNGAN
JUMLAH PENDERITA

KECACING
PENY. KULIT FILARIASIS MALARIA DBD CIKUNGUNYA HEPATITIS TB
AN

A31.1 B74 B54 A91 A92,0 B17 B90 B68

0 0 0 0 0 0 0 0

SUNGAI CABANG, 25 MEI 2021

Pembuat Laporan

SEPTIYANTY RAHAYU, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
KERACUN
AN TYPOID JUMLAH
MKANAN
A05.9 A.01
0 0 3
 REKAPITULASI KEG
PUSKESMAS T

NO TANGGAL NAMA KEGIATAN

1 5/16/2021 POSYANDU BALITA

5/15/2021 POSYANDU LANSIA
5/16/2021 KELAS IBU HAMIL
 REKAPITULASI KEGIATAN PENYULUHAN KELOMPOK
PUSKESMAS TELUK BOGAM TAHUN 2020

STRATEGI TOPIK/TEMA/MATERI YANG DISAMPAIKAN

BINA SUASANA ASI EKSKLUSIF

BINA SUASANA PENTING NYA UNTUK CEK KESEHATAN
BINA SUASANA PERSIAPAN PERSALINAN
N KELOMPOK
UN 2020

JUMLAH
METODE MEDIA DIGUNAKAN LOKASI SASARAN
SASARAN

TANYA JAWAB LEAFLAT PUSTU IBU DAN BALITA 30

TANYA JAWAB BALAI DESA IBU LANSIA 16
TANYA JAWAB LEAFLAT / LEMBAR BALIK PUSTU IBU HAMIL 5

SUNGAI CABANG, 25 MEI 2021

Petugas

SEPTIYANTY RAHAYU, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
MENU
 SURV
MENU

NO Jenis Penyakit 0-7 Hri 8-28 Hri <1

L P L P L
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 TBC Paru BTA (+)
6 Tersangka TBC Paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinis
14 Malaria Klinis
15 Malaria Vivax
16 Malaria Falsifaru
17 Malaria Mix
18 Demam Berdarah Dengue
19 Demam Berdarah
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influenza
26 Hipertensi
27 Diabetes Melitus

Laporan Awal/Perbaikan (Lingkari pilian)

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan

SURVEILANS T

NO Jenis Penyakit 0-7 Hri 8-28 Hri

L P L P
1 I10 Hipertensi
 2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Teroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukimia
14 V01-V99 Lesi PraAkibat
Cedera KankerKecelakaan Lalu
15 X60-Y09 Lintas
Cedera Akibat Kecelakaan Dalam
16 X60-Y09 Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera Akibat Lain

Laporan Awal/Perbaikan (Lingkari pilian)

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMA
(KASUS BARU)
Golongan Umur (Tahun)
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44
P L P L P L P L P L

:
:
:

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) BERBA

(KASUS LAMA)
Golongan Umur (Tahun)
<1 1-4 5-9 10-14 15-19
L P L P L P L P L P
:
:
:
S PUSKESMAS

Total
20-44 45-54 55-59 60-69 78+
Laki ♂
P L P L P L P L P

1 1 1 3

PTM) BERBASIS PUSKESMAS

n)
20-44 45-54 55-59 60-69 78+
L P L P L P L P L P
1
 SUNGAI CABANG, 2
Petugas

SEPTIYANTY RAHAYU
NIP. 19880917 202
Total Total
Kunjunga
Perp ♀ n
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 4
0

Total Total
Kunjunga
Laki ♂ Perp ♀ n
1 1
 SUNGAI CABANG, 25 MEI 2021
Petugas

SEPTIYANTY RAHAYU, A. Md. Keb

NIP. 19880917 202012 2 006
 LAPORAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Bulan
Jumlah Peserta Bulan Ini
Penanggung Jawab
A. Pelayanan Kesehatan dan Pendanaan
No Kegiatan Satuan
I Pelayanan Kesehatan Dasar
Jumlah Kunjungan Rawat Jalan L:3
Jumlah Kunjungan Rawat Inap L:
L:
Jumlah Kasus Yang Dirujuk Dari PUSTU/POLINDES KE PUSKESMAS
/PUSKESMAS PONED
Jumlah Kasus Yang Dirujuk Dari PUSKESMAS Ke RS PONEK 0
L:
Jumlah Kunjungan Kunjungan
Jumlah Peserta < 1 Tahun Kunjungan
Jumlah Peserta 1-4 Tahun Kunjungan
Jumlah Peserta 5-14 Tahun Kunjungan
Jumlah Peserta 15-44 Tahun Kunjungan
Jumlah Peserta 45-64 Tahun Kunjungan
Jumlah Peserta > 65 Tahun Kunjungan
II
Jumlah Pemeriksaan ANC Kunjungan
Jumlah Pemeriksaan PNC Kunjungan
Jumlah Kasus Ibu Hamil Yang Dirujuk Dari PUSTU/POLINDES KE Kunjungan
PUSKESMAS/PUSKESMAS PONED

Jumlah Kasus Ibu Hamil Yang Dirujuk Dari PUSKESMAS Ke RS PONEK Kunjungan
Jumlah Pelayanan Persalinan Normal Kunjungan
Jumlah Pelayanan Persalinan Resti Kunjungan
Jumlah Kasus Neonatus Yang Dirujuk Dari PUSTU/POLINDES KE Kunjungan
PUSKESMAS PONED

Jumlah Kasus Neonatus Yang Dirujuk Dari PUSKESMAS Ke RS PONEK Kunjungan

Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan Kunjungan
III Pelayanan KB
Suntik Orang
Pil Orang
IUD Orang
Implant Orang
Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan Orang
IV Pemanfaatan Dana
Jumlah Total Biaya Pelayanan Kesehatan Yang Dikeluarkan Bulan Ini
Rupiah
POLI/Polindes/Pustu :

Minggu/BULAN :

Nama
NO Tanggal No.RM
Pasien

1 4/23/2021 MAJELIS

PAHROR
2 4/24/2021
RIZAL

3 4/25/2021 YURNI

4 4/26/2021 MASRAH

MAEMUN
5
AH

6 MASNAH

ABDUL
7 4/29/2021 MIKHAN
HAMID
 ABDULLA
8 5/1/2021
H

9 5/17/2021 DEWI P

10 SANTI

11 NORBAITI

SEPTIYAN
12 TY
RAHAYU

OKTALITA
13 RAHAYU
TINGKAT PUSKESMAS
: Teluk Bogam
MENU
: Kumai
: Kotawaringin Barat
: MEI
: 13
: Moehamad Rozak,Amd.KG

Satuan Jumlah

P : 10
13
P:
P:
0

P: 0

Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan 1
Kunjungan
Kunjungan 6
Kunjungan 6
Kunjungan

Kunjungan 4
Kunjungan 0
Kunjungan

Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan

Kunjungan
Kunjungan

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

Rupiah

REGISTER PASIEN RAWA

 No.
Kartu Pekerjaa Umur Riwayat
Nama KK No. KTP Alamat Keluhan
Peserta n L P Alergi
JKN
RT.03 Gatal-
Tn. 000088414
SUNGAI MRT 46 gatal, tidak ada
MAGEFUR 2617
CABANG biduran

Gatal-
RT.03
Tn. 000088414 gatal,
SUNGAI PELAJAR 16 tidak ada
MAGEFUR 4351 korengan
CABANG
bernanah

RT.02
000088544 Gatal -
Tn. ANILA SUNGAI MRT 40 tidak ada
1021 gatal
CABANG

RT.02
Ny. 000088418
SUNGAI MRT 55 sakit lutut tidak ada
MASRAH 1554
CABANG

Ny. RT.02 sakit

000125009
MAEMUNA SUNGAI MRT 58 badn, tidak ada
1685
H CABANG sakit kaki

RT.02
Ny. 000088418 Tidak gatal -
SUNGAI 48 tidak ada
MASRAH 4445 Bekerja gatal
CABANG

RT.01
000125009 NELAYA sakit
SUNGAI 48 tidak ada
1459 N telinga
CABANG
 RT.01 pusing
TN. 000088548
SUNGAI PETANI 60 sakit tidak ada
ABDULLAH 613
CABANG badan

RT.02
000088416 Periksa
Tn. TASAN SUNGAI MRT 29 tidak ada
1394 Hamil
CABANG
RT.03
Tn. 000088415 Periksa
SUNGAI MRT 19 tidak ada
MULYADI 1966 Hamil
CABANG
Tn. RT.03
000088415 Periksa
MUCHLISI SUNGAI MRT 23 tidak ada
9875 Hamil
N CABANG
Tn. RT.02
000126277 Periksa
IRMANSYA SUNGAI BIDAN 33 tidak ada
8232 Hamil
H CABANG
Tn. RT.02
00022911
IRMANSYA SUNGAI - 43 Bln tidak ada tidak ada
H 93584 CABANG
ASIEN RAWAT JALAN
 Hasil
Prognosa Tindakan DX Suhu TB BB LP TD
Lab

baik TTV - L24 36.2 150 56 80 110/70

baik TTV - B86 36.4 145 46 60 100/70

baik TTV L24 36.1 145 50 80 110/70

baik TTV M19.9 36.2 150 54 80 120/80

Koles : M19.9 +
baik TTV 36.2 150 59 85 170/110
259Mg/dl E78.0

baik TTV L24 36.2 50 100/70

baik TTV H65 + I10 36.3 160 65 85 150/110

 Koles :
TTV &
229Mg/dl
CEK I10 +
baik Asam 36.3 160 54 89 160/110
Koles + E78.0
Urat:
AU
9,1mg/dl

TTV &
baik O80.9 36.3 155 56 90 110/70
Palpasi

TTV &
baik O80.9 36.2 153 57 90 120/80
Palpasi

TTV &
baik O80.9 36.3 150 70 95 100/60
Palpasi

TTV &
baik O80.9 36.2 155 51 80 100/70
Palpasi

baik TTV Z00 36.4 90 14 40 -

 Status
RR HR Obat
B L P R
R/-
Loratadin
21 81 V V
2x1, ctm
3x1

R/ - Ctm
3x1, Pct
3x500mg,
Amox
23 79 V V
3x500mg,
salep kulit
oxitetracycli
n

R/-
Loratadin
21 79 2x1, ctm V V
3x1, Vit C
3X1
R/- Dicnak
21 78 2x1, kalk V V
1x1, B1 2x1

R/-
Amlodipine
5mg 2x1,
22 81 pehavral V V
1x1,
simvastatin
10mg 1x1

R/-
Loratadine
22 78 2x1, ctm V V
3x1, Vit C
2x1

R/-
Ibuprofen
3x400mg,
22 81 amox V V
3x500mg,
amlodipin
2x5mg
 R/-
Ibuprofen
3x400mg,
simvastatin
21 78 10mg 1x1, V V
allopurinol
100mg 2x1,
amlodipine
5mg 2x1

R/- SF 1x1,
22 81 V V
kalk 2x1

R/- SF 1x1,
24 110 V V
kalk 2x1

R/- SF 1x1,
22 83 V V
kalk 2x1

R/-
21 82 Gestiamin V V
plus 1x1

40 92 - V V