Pembuk

aan catatan persalinan

Serviks
(cm) beri 24 Masase fundus uteri ?
1 tanda X: ..............................................................................
Tanggal a. Ya
2 Nama Bidan : .........................................................................
Turun b. Tidak
3 nya Persalinan : ................................................................
Tempat 25 Placenta lahir lengkap (intact) ya / tidak
Kepala
Rumah Ibu
beri Puskesmas Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan
tandaPolindes
O Rumah Sakit a. ................................................................................
Klinik Swasta Lainnya : ....................................... b. ................................................................................
4 Alamat tempat persalinan :...................................................... 26 Placenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
5 Catataan : rujuk, kala : I / II / III / IV Ya, Tindakan ......................................................
6 Alasan merujuk : .................................................................... ...............................................................................
7 Tempat Rujukan : ................................................................... 27 Laserasi
8 Pendamping pada saaat merujuk : Ya, dimana..........................................................
Bidan Suami Keluarga Teman Dukun Tdk ada Tidak
9 Masalah dalam kehamilan/persalinan ini 28 Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
Gawat darurat Perdarahan HDK Infeksi PMTCT Tindakan :
KALA I Penjahitan dengan / tanpa anastesi
10 Partograf melewati garis waspada : Y / T Tidak di jahit, alasan .......................................
11 Masalah lain, sebutkan : .......................................................... 29 Atoni Uteri :
..................................................................................................... Ya, tindakan : .....................................................
12 Penatalaksanaan masalah tsb : ................................................. Tidak
................................................................................................. 30 Jumlah darah yang keluar/perdarahan...........ml
13 Hasilnya : ............................................................................. 31 Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut : ...........
KALA II ................................................................................
14 Episiotomi : Hasilnya ..................................................................
Ya, Indikasi :.................................................................... KALA IV
Tidak 32 KU.......TD.......mmHg. Nadi.....x/mnt. Napas.....x/mnt
15 Pendamping pada saat persalinan 33 Masalah dan penatalaksanaan masalah ..........................
Suami Teman Tidak ada
Keluarga Dukun BAYI BARU LAHIR
16 Gawat Janin 34 Berat Badan.......................................... Gram
Ya, tindakan yang dilakukan 35 Panjang badan ................................... Cm
a. .................................................................................... 36 Jenis Kelamin L / P
b. .................................................................................... 37 Penilaian Bayi Baru Lahir : baik / ada penyulit
c. .................................................................................... 38 Bayi lahir
Tidak Normal, tindakan
Pemantauan DJJ setiap 5 - 10 menit selama kala II, Hasilnya....... Mengeringkan Vit K
17 Distosia bahu : Menghangatkan Tetes mata
Ya, tindakan yang dilakukan Rangsang taktil (aktif) Hb PID
a. .................................................................................... Memastikan IMD atau naluri menyusu segera
b. .................................................................................... Asfiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan
c. .................................................................................... Mengeringkan
Tidak Rangsang taktil (aktif)
18 Masalah lain, Penatalaksanaan masalh tersebut : ......................... Bebaskan jalan nafas
........................................................................................... Pakaian/selimut bayi dan tempatkan di sisi ibu
KALA III Cacat bawaan, sebutkan .........................
19 Inisiasi menyusu dini Hipotermi, tindakan : ...............................
Ya a. ..........................................................
Tidak, alasan b. ..........................................................
20 Lama kala III ....................... Menit c. ...........................................................
21 Pemberian Oksitosin 10 U IM ? 39 Pemberian ASI setelah jam pertama bayi lahir
Ya, waktu .................. Menit sesudah persalinan Ya, waktu ....................... Jam setelah lahir
Tidak, alasan ................................................... Tidak, alasan ............... Profilaksis Mata
Penjepitan tali pusat ............. Menit setelah bayi lahir 40 Maslah lain, sebutkan ........ Mj Vit K 1 mg
22 Pemberian ulang oksitosin (2x) ? Hasilnya .......................... Imunisasi Hb PID
Ya, alasan ...................
Tidak
23 Penanganan tali pusat terkendali
Ya
Tidak
TABEL PEMANTAUAN KALA IV
Jam Ke waktu tekanan darah Nadi Suhu Tinggi fundus uteri Kontraksi Uterus kandung kemih perdarahan

2
Lembar Partograf bagian depan
PARTOGRAF
No Register Nama Ibu : Umur : Nama Suami :
no. Puskesmas Tanggal : Jam : Alamat :
Ketuban pecah sejak jam : Mules sejak jam : Hamil : G.......P.......Ab.......Ah.......

200
190
Denyut jantung 180
janin /menit
170

Kondisi Janin
160
150
140
130
120
110
100
90
80

Air Ketuban
penyusupan

10
9
8
W A S P A D A
B E R T I N D A K
7
6
J A M

5
4
3
2

Kemajuan Persalinan
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

waktu (jam)

5
< 20 4
kontraksi 20 - 40 3
tiap 10
menit > 40 2
( detik ) 1

oksitosin U/L
tetes/menit

Obat dan
cairan IV
180
170
Nadi 160
150
140
130
kondisi ibu

Tekanan
Darah 120
110
100
90
80
70
60

Suhu ºC
 Protein
Urin Aseton
Volume

Anamnese :
º Nutrisi º Eliminasi
üMakan : .................... ü BAB : ...................
üMinum : .................... ü BAK : ...................

Mengetahui, Bidan Penolong,

(dr. Hj. Siti Maryam) (Rahmah Wati, Amd. Keb)

CATATAN PERSALINAN
24 Masase fundus uteri ?
1 Tanggal : .............................................................................. a. Ya
2 Nama Bidan : ......................................................................... b. Tidak
3 Tempat Persalinan : ................................................................ 25 Placenta lahir lengkap (intact) ya / tidak
Rumah Ibu Puskesmas Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan
Polindes Rumah Sakit a. ................................................................................
Klinik Swasta Lainnya : ....................................... b. ................................................................................
4 Alamat tempat persalinan :...................................................... 26 Placenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
5 Catataan : rujuk, kala : I / II / III / IV Ya, Tindakan ......................................................
6 Alasan merujuk : .................................................................... ...............................................................................
7 Tempat Rujukan : ................................................................... 27 Laserasi
8 Pendamping pada saaat merujuk : Ya, dimana..........................................................
Bidan Suami Keluarga Teman Dukun Tdk ada Tidak
9 Masalah dalam kehamilan/persalinan ini 28 Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
Gawat darurat Perdarahan HDK Infeksi PMTCT Tindakan :
KALA I Penjahitan dengan / tanpa anastesi
10 Partograf melewati garis waspada : Y / T Tidak di jahit, alasan .......................................
11 Masalah lain, sebutkan : .......................................................... 29 Atoni Uteri :
..................................................................................................... Ya, tindakan : .....................................................
12 Penatalaksanaan masalah tsb : ................................................. Tidak
........................................................................................... 30 Jumlah darah yang keluar/perdarahan...........ml
13 Hasilnya : ............................................................................. 31 Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut : ...........
KALA II ................................................................................
14 Episiotomi : Hasilnya ..................................................................
Ya, Indikasi :.................................................................... KALA IV
Tidak 32 KU.......TD.......mmHg. Nadi........x/mnt. Napas.......x/mnt
15 Pendamping pada saat persalinan 33 Masalah dan penatalaksanaan masalah ..........................
Suami Teman Tidak ada
Keluarga Dukun BAYI BARU LAHIR
16 Gawat Janin 34 Berat Badan.......................................... Gram
Ya, tindakan yang dilakukan 35 Panjang badan ................................... Cm
a. .................................................................................... 36 Jenis Kelamin L / P
b. .................................................................................... 37 Penilaian Bayi Baru Lahir : baik / ada penyulit
c. .................................................................................... 38 Bayi lahir
Tidak Normal, tindakan
Pemantauan DJJ setiap 5 - 10 menit selama kala II, Hasilnya....... Mengeringkan Vit K
17 Distosia bahu : Menghangatkan Tetes mata
Ya, tindakan yang dilakukan Rangsang taktil (aktif) Hb PID
a. .................................................................................... Memastikan IMD atau naluri menyusu segera
b. .................................................................................... Asfiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan
c. .................................................................................... Mengeringkan
Tidak Rangsang taktil (aktif)
18 Masalah lain, Penatalaksanaan masalh tersebut : ......................... Bebaskan jalan nafas
........................................................................................... Pakaian/selimut bayi dan tempatkan di sisi ibu
KALA III Cacat bawaan, sebutkan .........................
19 Inisiasi menyusu dini Hipotermi, tindakan : ...............................
 Ya a. ..........................................................
Tidak, alasan b. ..........................................................
20 Lama kala III ....................... Menit c. ...........................................................
21 Pemberian Oksitosin 10 U IM ? 39 Pemberian ASI setelah jam pertama bayi lahir
Ya, waktu ........................... Menit sesudah persalinan Ya, waktu ....................... Jam setelah lahir
Tidak, alasan ......................................................... Tidak, alasan ............... Profilaksis Mata
Penjepitan tali pusat ............. Menit setelah bayi lahir 40 Maslah lain, sebutkan ........ Mj Vit K 1 mg
22 Pemberian ulang oksitosin (2x) ? Hasilnya .......................... Imunisasi Hb PID
Ya, alasan ...................
Tidak
23 Penanganan tali pusat terkendali
Ya
Tidak

TABEL PEMANTAUAN KALA IV

Jam Ke waktu tekanan darah Nadi Suhu Tinggi fundus uteri Kontraksi Uterus kandung kemih perdarahan

2
Lembar Partograf bagian depan
PARTOGRAF
No Register Nama Ibu : Umur : Nama Suami :
no. Puskesmas Tanggal : Jam : Alamat :
Ketuban pecah sejak jam : Mules sejak jam : Hamil : G.......P.......Ab......

200
190
Denyut jantung 180
janin /menit
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80

Air Ketuban
penyusupan

10
9
8
W A S P A D A
B E R T I N D A K
7
6
J A M

5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
waktu (jam)

5
< 20 4
kontraksi 20 - 40 3
tiap 10
menit > 40 2
( detik ) 1
 oksitosin U/L
tetes/menit

Obat dan
cairan IV
180
170
Nadi 160
150
140
Tekanan 130
Darah 120
110
100
90
80
70
60

Suhu ºC

Protein
Urin Aseton
Volume

Anamnese :
º Nutrisi º Eliminasi
üMakan : .................... ü BAB : ...................
üMinum : .................... ü BAK : ...................

Mengetahui, Bidan Pe

(dr. Agustina Dewi P) (Rahmah Wati

CATATAN PERSALINAN
24 Masase fundus uteri ?
1 Tanggal : .............................................................................. a. Ya
2 Nama Bidan : ......................................................................... b. Tidak
3 Tempat Persalinan : ................................................................ 25 Placenta lahir lengkap (inta
 Rumah Ibu Puskesmas Jika tidak lengkap, tindakan
Polindes Rumah Sakit a. .......................................
Klinik Swasta Lainnya : ....................................... b. .......................................
4 Alamat tempat persalinan :...................................................... 26 Placenta tidak lahir > 30 me
5 Catataan : rujuk, kala : I / II / III / IV Ya, Tindakan ................
6 Alasan merujuk : .................................................................... .....................................
7 Tempat Rujukan : ................................................................... 27 Laserasi
8 Pendamping pada saaat merujuk : Ya, dimana....................
Bidan Suami Keluarga Teman Dukun Tdk ada Tidak
9 Masalah dalam kehamilan/persalinan ini 28 Jika laserasi perineum, dera
Gawat darurat Perdarahan HDK Infeksi PMTCT Tindakan :
KALA I Penjahitan dengan / tan
10 Partograf melewati garis waspada : Y / T Tidak di jahit, alasan ....
11 Masalah lain, sebutkan : .......................................................... 29 Atoni Uteri :
..................................................................................................... Ya, tindakan : ...............
12 Penatalaksanaan masalah tsb : ................................................. Tidak
........................................................................................... 30 Jumlah darah yang keluar/p
13 Hasilnya : ............................................................................. 31 Masalah dan penatalaksan
KALA II ...........................................
14 Episiotomi : Hasilnya .............................
Ya, Indikasi :.................................................................... KALA IV
Tidak 32 KU.......TD.......mmHg. Nadi
15 Pendamping pada saat persalinan 33 Masalah dan penatalaksan
Suami Teman Tidak ada
Keluarga Dukun BAYI BARU LAHIR
16 Gawat Janin 34 Berat Badan.......................
Ya, tindakan yang dilakukan 35 Panjang badan ..................
a. .................................................................................... 36 Jenis Kelamin L / P
b. .................................................................................... 37 Penilaian Bayi Baru Lahir : b
c. .................................................................................... 38 Bayi lahir
Tidak Normal, tindakan
Pemantauan DJJ setiap 5 - 10 menit selama kala II, Hasilnya....... Mengeringkan
17 Distosia bahu : Menghangatkan
Ya, tindakan yang dilakukan Rangsang taktil (akti
a. .................................................................................... Memastikan IMD at
b. .................................................................................... Asfiksia ringan / pucat /
c. .................................................................................... Mengeringkan
Tidak Rangsang taktil (akti
18 Masalah lain, Penatalaksanaan masalh tersebut : ......................... Bebaskan jalan nafa
........................................................................................... Pakaian/selimut bay
KALA III Cacat bawaan, sebutka
19 Inisiasi menyusu dini Hipotermi, tindakan : ..
Ya a. ..................................
Tidak, alasan b. .................................
20 Lama kala III ....................... Menit c. ..................................
21 Pemberian Oksitosin 10 U IM ? 39 Pemberian ASI setelah jam
Ya, waktu ........................... Menit sesudah persalinan Ya, waktu .....................
Tidak, alasan ......................................................... Tidak, alasan ...............
Penjepitan tali pusat ............. Menit setelah bayi lahir 40 Maslah lain, sebutkan .......
22 Pemberian ulang oksitosin (2x) ? Hasilnya ..........................
Ya, alasan ...................
Tidak
23 Penanganan tali pusat terkendali
Ya
Tidak

TABEL PEMANTAUAN KALA IV

Jam Ke waktu tekanan darah Nadi Suhu Tinggi fundus uteri Kontraksi Uterus kandung kemih

2
Nama Suami :
Alamat :
G.......P.......Ab.......Ah.......

Kondisi Janin
Kemajuan Persalinan

12 13 14 15 16
 kondisi ibu

Bidan Penolong,

(Rahmah Wati, Amd. Keb)

asase fundus uteri ?

centa lahir lengkap (intact) ya / tidak

a tidak lengkap, tindakan yang dilakukan
...............................................................................
...............................................................................
centa tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
Ya, Tindakan ......................................................
...............................................................................

Ya, dimana..........................................................

a laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4

Penjahitan dengan / tanpa anastesi

Tidak di jahit, alasan .......................................

Ya, tindakan : .....................................................

mlah darah yang keluar/perdarahan...........ml

asalah dan penatalaksanaan masalah tersebut : ...........
...........................................................................
silnya ..................................................................

.......TD.......mmHg. Nadi........x/mnt. Napas.......x/mnt

asalah dan penatalaksanaan masalah ..........................

YI BARU LAHIR
rat Badan.......................................... Gram
njang badan ................................... Cm
nis Kelamin L / P
nilaian Bayi Baru Lahir : baik / ada penyulit

Normal, tindakan
Mengeringkan Vit K
Menghangatkan Tetes mata
Rangsang taktil (aktif) Hb PID
Memastikan IMD atau naluri menyusu segera
Asfiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan
Mengeringkan
Rangsang taktil (aktif)
Bebaskan jalan nafas
Pakaian/selimut bayi dan tempatkan di sisi ibu
Cacat bawaan, sebutkan .........................
Hipotermi, tindakan : ...............................
a. ..........................................................
b. ..........................................................
 c. ...........................................................
mberian ASI setelah jam pertama bayi lahir
Ya, waktu ....................... Jam setelah lahir
Tidak, alasan ............... Profilaksis Mata
aslah lain, sebutkan ........ Mj Vit K 1 mg
silnya .......................... Imunisasi Hb PID

kandung kemih perdarahan