CATATAN PERSALINAN

24. Masase fundus uteri

1. Tanggal : ...................................................................... ? Ya
Tidak, alasan : .........................................................
2. Nama Bidan :................................................................. 25. Plasenta lahir lengkap (intact) Ya / Tidak
3. Tempat Persalinan : Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan
Rumah Ibu Puskesmas :
Polindes Rumah Sakit a. ...............................................................
Klinik Swasta Lainnya ................................. b. ................................................................
4. Alamat tempat persalinan : ............................................ 26. Pasenta tidak lahir ˃30 menit :
5. Catatan : Rujuk, kala I/II/III/IV Tidak
6. Alasan merujuk : ........................................................... Ya, tindakan .............................................................
7. Tempat rujukan : .......................................................... ................................................................................
8. Pendamping saat merujuk : 27. Laserasi :
Bidan Teman Suami Dukun Keluarga Tidak ada Ya, dimana : .............................................................
Tidak
9. Masalah dalam kehamilan/persalinan ini :
Gawatdarurat Perdarahan HDK Infeksi PMTCT 28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 /
4 Tindakan :
KALA I Penjahitan, dengan / tanpa anastesi
10. Partograf melewati garis waspada : Y / T Tidak dijahit, alasan ..................................................
11. Masalah lain, sebutkan : ............................................... 29. Atonia uteri :
................................................................................... Ya, tindakan .............................................................
12. Penatalaksanaan masalah tsb : ..................................... Tidak
..................................................................................... 30. Jumlah darah yang keluar/perdarahan...............ml
13. Hasilnya : ....................................................................
31. Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut :..........
.....................................................................................
KALA II
Hasilnya : ....................................................................
14. Episiotomi :
Ya, indikasi : ............................................................. KALA IV
Tidak
32. Kondisi ibu: KU: ........... TD................mmHg
15. Pendamping pada saat persalinan :
Nadi: .......... x/mnt Napas............/mnt
suami teman tidak
33. Masalah dan penatalaksanaan masalah : .......................
ada keluarga dukun
...................................................................................
16. Gawat janin :
BAYI BARU LAHIR
Ya, tindakan yang dilakukan :
a. ....................................................................... 34. Berat badan....................gram
b. ....................................................................... 35. Panjang badan................cm
Tidak 36. Jenis kelamin : L / P
Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, 37. Penilaian bayi baru lahir : Baik / Ada penyulit
hasil :......................................................................
38. Bayi lahir:
17. Distosia bahu:
Ya, tindakan yang dilakukan : .................................... Normal, tindakan:
................................................................................... mengeringkan
Tidak menghangatkan
18. Masalah lain, penatalaksanaan masalah tsb dan hasilnya: rangsangan taktil
.................................................................................... memastikan IMD atau naluri menyususegera

KALA III Asfiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan :

mengeringkan menghangatkan
19. Inisiasi Menyusu Dini
rangsang taktil lainnya, sebutkan..........
: Ya
bebaskan jalan napas ....................................
Tidak, alasannya : .....................................................
pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu
20. Lama kala III...........................menit
21. Pemberian Oksitosin 10iU IM? Cacat bawaan, sebutkan : .........................................
Ya, waktu...................menit sesudah persalinan Hipotermi, tindakan :
Tidak, alasan ............................................................ a. .......................................................................
Penjepitan tali pusat.................menit setelah bayi lahir b. .......................................................................
22. Pemberian ulang Oksitosin (2x) ? c. .......................................................................
Ya, alasan : .............................................................. 39. Pemberian ASI setelah jam pertama bayi
Tidak lahir Ya, waktu............jam setelah bayi
lahir
23. Penegangan tali pusat terkendali
Tidak, alasan : .........................................................
? Ya
Tidak, alasan : .......................................................... 40. Masalah lainnya, sebutkan :
Hasilnya : ....................................................................
TABEL PEMANTAUAN KALA IV

Jam Tinggi Fundus

Waktu Tekanan Darah Nadi Suhu Kontraksi Kandung Darah yg
ke
Uteri Uterus Kemih keluar
1