CATATAN PERSALINAN Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan:

1. Tanggal:.................................................................................... a. ...............................................................................................
2. Nama bidan:............................................................................ b. ...............................................................................................
3. Tempat persalinan: 26. Plasenta tidak lahir >30 menit: Ya / Tidak
Rumah ibu Puskesmas Ya, tindakan:
Polindes Rumah Sakit a. ...............................................................................................
Klinik Swasta Lainnya b. ...............................................................................................
4. Alamat tempat persalinan:..................................................... c. ...............................................................................................
5. Catatan: rujuk, kala: I/II/III/IV 27. Laserasi:
6. Alasan merujuk:...................................................................... Ya, dimana...............................................................................
7. Tempat rujukan:...................................................................... Tidak
8. Pendamping pada saat merujuk: 28. Jika laserasi perineum, derajat: 1 /2 /3 /4
Bidan Teman Tindakan:
Suami Dukun Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
Keluarga Tidak ada Tidak dijahit, alasan:...............................................................
KALA I 29. Atonia uteri:
9. Partograf melewati garis waspada: Y/T Ya, tindakan:
10. Masalah lain, sebutkan:.......................................................... a. ...............................................................................................
................................................................................................... b. ...............................................................................................
11. Penatalaksanaan masalah tsb:............................................... c. ...............................................................................................
................................................................................................... Tidak
12. Hasilnya:.................................................................................. 30. Jumlah perdarahan:............................................................ml
KALA II 31. Masalah lain, sebutkan:..........................................................
32. Penatalaksanaan masalah tersebut:......................................
13. Episiotomi:
...................................................................................................
Ya, Indikasi .............................................................................
33. Hasilnya:..................................................................................
Tidak
BAYI BARU LAHIR:
14. Pendamping pada saat persalinan:
Suami Dukun 34. Berat badan.....................................................................gram
Keluarga Tidak ada 35. Panjang................................................................................cm
Teman 36. Jenis kelamin: L / P
15. Gawat janin: 37. Penilaiannya bayi baru lahir: baik / ada penyulit
Ya, tindakan yang dilakukan: 38. Bayi lahir:
a. ............................................................................................... Normal, tindakan:
b. ............................................................................................... Mengeringkan
c. ............................................................................................... Menghangatkan
Tidak Rangsangan taktil
16. Distosia bahu Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
Ya, tindakan yang dilakukan: Tindakan pencegahan infeksi mata
a. ............................................................................................... Asfiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan:
b. ............................................................................................... Mengeringkan Menghangatkan
c. ............................................................................................... Rangsangan taktillain-lain, sebutkan
Tidak Bebaskan jalan napas.....................................................
17. Masalah lain, sebutkan:.......................................................... Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
18. Penatalaksanaan masalah tersebut:...................................... Cacat bawaan, sebutkan:........................................................
................................................................................................... Hipotermia, tindakan:
19. Hasilnya:.................................................................................. a. ...............................................................................................
KALA III b. ...............................................................................................
c. ...............................................................................................
20. Lama kala III:.................................................................menit
39. Pemberian ASI
21. Pemberian Oksitosin 10 U IM ?
Ya, waktu:...........................................jam setelah bayi lahir
Ya, waktu:....................................menit sesudah persalinan
Tidak, alasan:...........................................................................
Tidak, alasan............................................................................
40. Masalah lain, sebutkan:..........................................................
22. Pemberian ulang Oksitosin (2X) ?
Hasilnya:
Ya, alasan:................................................................................
Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali ?
Ya
Tidak, alasan:...........................................................................
24. Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri ?
Ya
Tidak, alasan:...........................................................................

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Tinggi
Tekanan Kontraksi Kandung
Jam Ke Waktu Nadi Suhu Fundus Perdarahan
Darah Uterus Kemih
Uteri
1

25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / Tidak

 PARTOGRAF

No. Register Nama Ibu/Bapak : / Umur : / G.... P.... A.... Hamil...........minggu

RS/Puskesmas/RB
Masuk Tanggal : Pukul : WIB

Ketuban Pecah sejak pukul WIB Mules sejak pukul WIB Alamat : ............................................................

200
190
180
170
160
150
Denyut 140
Jantung 130
120
Janin
110
( x/menit)
100
90
80
Pembukaan serviks (cm)

air ketuban
beri tanda X

penyusupan

10
9
8
Turunnya kepala
Beri tanda O

7
6
5
4
3
2
1
0
Waktu
(Pukul)

Kontraksi 5
< 20
tiap 4
20-40
10 menit 3
> 40 2
(detik) 1

Oksitosin U/I
tetes/menit

Obat dan
cairan IV
Nadi 180
170
160
150
140
130
120
110
Tekanan 100
darah 90
80
70
60

Temperatur oC
Protein
Urine Aseton
Volume

Penolong

Makan terakhir : Pukul .................... Jenis : .............................. Porsi : ............................

Minum terakhir : Pukul .................... Jenis : .............................. Porsi : ............................

(..............................)