CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal:.................................................................................... Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan:

2. Nama bidan:............................................................................ a. ...............................................................................................
3. Tempat persalinan: b. ...............................................................................................
Rumah ibu Puskesmas 26. Plasenta tidak lahir >30 menit: Ya / Tidak
Polindes Rumah Sakit Ya, tindakan:
Klinik Swasta Lainnya a. ...............................................................................................
4. Alamat tempat persalinan:..................................................... b. ...............................................................................................
5. Catatan: rujuk, kala: I/II/III/IV c. ...............................................................................................
6. Alasan merujuk:...................................................................... 27. Laserasi:
7. Tempat rujukan:...................................................................... Ya, dimana...............................................................................
8. Pendamping pada saat merujuk: Tidak
Bidan Teman 28. Jika laserasi perineum, derajat: 1 /2 /3 /4
Suami Dukun Tindakan:
Keluarga Tidak ada Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
KALA I Tidak dijahit, alasan:...............................................................
9. Partograf melewati garis waspada: Y/T 29. Atonia uteri:
10. Masalah lain, sebutkan:.......................................................... Ya, tindakan:
................................................................................................... a. ...............................................................................................
11. Penatalaksanaan masalah tsb:............................................... b. ...............................................................................................
................................................................................................... c. ...............................................................................................
12. Hasilnya:.................................................................................. Tidak
KALA II 30. Jumlah perdarahan:............................................................ml
13. Episiotomi: 31. Masalah lain, sebutkan:..........................................................
Ya, Indikasi ............................................................................. 32. Penatalaksanaan masalah tersebut:......................................
Tidak ...................................................................................................
14. Pendamping pada saat persalinan: 33. Hasilnya:..................................................................................
Suami Dukun
Keluarga Tidak ada
Teman BAYI BARU LAHIR:
15. Gawat janin: 34. Berat badan.....................................................................gram
Ya, tindakan yang dilakukan: 35. Panjang................................................................................cm
a. ............................................................................................... 36. Jenis kelamin: L / P
b. ............................................................................................... 37. Penilaiannya bayi baru lahir: baik / ada penyulit
c. ............................................................................................... 38. Bayi lahir:
Tidak Normal, tindakan:
16. Distosia bahu Mengeringkan
Ya, tindakan yang dilakukan: Menghangatkan
a. ............................................................................................... Rangsangan taktil
b. ............................................................................................... Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
c. ............................................................................................... Tindakan pencegahan infeksi mata
Tidak Asfiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan:
17. Masalah lain, sebutkan:.......................................................... Mengeringkan Menghangatkan
18. Penatalaksanaan masalah tersebut:...................................... Rangsangan taktillain-lain, sebutkan
................................................................................................... Bebaskan jalan napas.....................................................
19. Hasilnya:.................................................................................. Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
Cacat bawaan, sebutkan:........................................................
Hipotermia, tindakan:
KALA III a. ...............................................................................................
20. Lama kala III:.................................................................menit b. ...............................................................................................
21. Pemberian Oksitosin 10 U IM ? c. ...............................................................................................
Ya, waktu:....................................menit sesudah persalinan 39. Pemberian ASI
Tidak, alasan............................................................................ Ya, waktu:...........................................jam setelah bayi lahir
22. Pemberian ulang Oksitosin (2X) ? Tidak, alasan:...........................................................................
Ya, alasan:................................................................................ 40. Masalah lain, sebutkan:..........................................................
Tidak Hasilnya:
23. Penegangan tali pusat terkendali ?
Ya
Tidak, alasan:...........................................................................
24. Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri ?
Ya
Tidak, alasan:...........................................................................

25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / Tidak PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

 Tinggi
Tekanan Kontraksi Kandung
Jam Ke Waktu Nadi Suhu Fundus Perdarahan
Darah Uterus Kemih
Uteri
1