Lampiran 2

CATATAN PERSALINAN 24. Masase fundus uteri ?

Ya
1. Tanggal ................................................................................................ Tindak alasan : ............................................................................
2. Nama bidan :........................................................................................ 25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya/Tidak
3. Tempat persalinan Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
Rumah Ibu Puskesmas a. .................................................................................................
Polindes Rumah Sakit b. .................................................................................................
Klinik Swasta Lainnya : .............................................. 26. Plasenta tidak lahir > 30 menit Ya / Tidak
4. Alamat tempat persalinan : Ya, tindakan : ..............................................................................
5. Catatan : rujuk, kala : I / II / III / IV a. .................................................................................................
6. Alasan merujuk : .................................................................................. b...................................................................................................
7. Tempat rujukan : ………….. 27. Laserasi :
8. Pendamping pada saat merujuk : Ya, dimana ..................................................................................
Bidan Teman Tidak
Suami Dukun 28. Jika laserasi parineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
Keluarga Tidak ada Tindakan :
KALA I Penjahit, dengan / Tanpa anastesi
9. Partograf melewati garis waspada Y / T Tidak dijahit, alasan : ..................................................................
10. Masalah lain, sebutkan : ...................................................................... 29. Atonia uteri :
.............................................................................................................. Ya, tindakan : ..............................................................................
11. Penata laksanaan masalah tersebut ................................................... a. .................................................................................................
.............................................................................................................. b. .................................................................................................
12. Hasilnya : ............................................................................................. c. ..................................................................................................
KALA II Tidak
13. Episotomi : 30. Jumlah perdarahan : …………………………………………………..ml
Ya, indikasi .......................................................................................... 31. Masalah lain, sebutkan ........................................................................
14. Pendamping pada saat persalinan : 32. Penatalaksanaan masalah tersebut ....................................................
Suami dukun ..............................................................................................................
Keluarga tidak ada 33. Hasil : ...................................................................................................
Teman BAYI BARU LAHIR :
15. Gawat janin : 34. Berat badan …………………………………………………………gram
Ya, tindakan yang dilakukan : 35. Panjang ………………………………………………………………..cm
a. ................................................................................................ 36. Jenis kelamin : L / P
b. ................................................................................................ 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyakit
c. ................................................................................................ 38. Bayi lahir :
Tidak Normal, tindakan :
16. Distosia bahu mengeringkan
Ya, tindakan yang dilakukan : menghangatkan
a. ................................................................................................ rangsangan taktil
b. ................................................................................................ bungkus bayi dan tempat di isi ibu
Tidak tindakan pencegahan infeksi mata
17. Masalah lain, sebutkan : ...................................................................... Aspiksia ringan / pusat / biru / lemas, tindakan :
18. Penata laksanaan masalah tersebut ................................................... mengeringkan
.............................................................................................................. rangsangan taktil
19. Hasilnya ............................................................................................... bebaskan jalan nafas
bungkus bayi dan tempat di isi ibu
KALA III menghangatkan
20. Lama Kala III ………………………………………………….…..Menit Lain-lain, sebutkan : .....................................................................
Pemberian Oksitosin 10 U IM ? Cacat bawaan, sebutkan : ...................................................................
Ya waktu : ………………………………..menit sudah persalinan Hipotermia, tindakan :
Tidak, alasan : .............................................................................. a. ...................................................................................................
Pemberian Ulang Oksitasi (2X) ? b. ...................................................................................................
Ya, alasan : ................................................................................... c. ...................................................................................................
Tidak 39. Pemberian ASI
Penegangan tali pusat terkendali ? Ya, waktu : …………………………………..jam setelah bayi lahir
Ya Tidak, alasan : ..............................................................................
Tidak, alasan : ............................................................................... 40. Masalah lain, sebutkan : ......................................................................
Hasilnya : …………..
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
Jam Kontraksi Kandung
Waktu Tekanan Darah Nadi Temperatur Tinggi Fundus Uteri Pendarahan
ke Uterus Kemih

Masalah Kala IV : .........................................................................................................................................................................

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut ..........................................................................................................
Bagaimana hasilnya ? ..............................................................................................................................................
 RUMAH SAKIT KASIH HERLINA
Jl. Ahmad Yani, No.37 Timika-Papua (99910)
Tlp. 0901.321433/082398124027 Email rs_kasihherlina@yahoo.com

RM. 18. Rev. 01

Lampiran 1
PARTOGRAF
No. RM  Nama ibu : …………………… Umur : G. P. A.
Tanggal : ……………………. Jam : ……………………………….
Ketuban Pecah Sejak jam : …………………………….. Mules sejak jam : ………………………………….
Denyut 200
Jantung 190
Janin 180
( /menit) 170
160
150
140
130
120
110
100
90
80

Air ketuban penyusuoan

10
9
Pembukaan Servika (cm) beri tanda X

8
7
6
5
Jam

4
Turunnya Kepala

3
bertambah O

2
1
0

Waktu 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
(jam)

5
Kontraksi < 20 4
setiap 20-40 3
10 menit > 40 2
1

Oksitosin U/L
tetes / menit

Obat dan
Cairan IV
●Nadi 180
170
160
150
140
130
Tekanan 120
darah 110
100
90
80
70
60

Suhu o
C

Protein
Urine Aseton
Volume

0RM doc 2013