CATATAN PERSALINAN

24. Masase fundus uteri ?

1. Tanggal : ..................................................................... □ Ya,
2. Nama Bidan : .............................................................. □ Tidak, alasan ...........................................................
3. Tempat Persalinan : 24. Plasenta lahir lengkap (infact) Ya / Tidak
□ Rumah Ibu □ Puskesmas Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
□ Polindes □ Rumah Sakit a. .............................................................................
□ Klinik Swasta □ Lainnya : ..................................... b. .............................................................................
4. Alamat tempat persalinan : ....................................... c. .............................................................................
5. Catatan : □ Rujuk, kala : I / II / III / IV 25. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
6. Alasan merujuk : ........................................................ □ Ya, tindakan
7. Tempat rujukan : ....................................................... a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
8. Pendamping pada saat merujuk :
c. ………………………………………………………………
□ Bidan □ Teman
26. Laserasi :
□ Suami □ Dukun
□ Ya, dimana : ............................................................
□ Keluarga □ Tidak ada ....................................................................................
KALA I □ Tidak
27. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
9. Partogram melewati garis waspada : Y / T
Tindakan :
10. Masalah lain, sebutkan : ............................................
□ Penjahitan, dengan / tanpa anastesi
....................................................................................
□ Tidak dijahit, alasan ................................................
11. Penatalaksanaan masalah tsb : .................................
28. Atoni Uteri
.................................................................................... □ Ya, tindakan
12. Hasilnya : .................................................................... a. ………………………………………………………………
.................................................................................... b. ………………………………………………………………
KALA II c. ………………………………………………………………
□ Tidak
13. Epiostomi : 29. Jumlah perdarahan.................................................ml
□ Ya, Indikasi : ............................................................ 30. Masalah lain, sebutkan
.................................................................................... ......................................................................................
□ Tidak 31. Penatalaksanaan masalah tersebut :
14. Pendamping pada saat persalinan ......................................................................................
□ Suami □ Teman □ Tidak ada ......................................................................................
□ Keluarga □ Dukun 32. Hasilnya
15. Gawat Janin : ......................................................................................
□ Ya, tindakan yang dilakukan
a. …………………………………………………………………. BAYI BARU LAHIR
b. …………………………………………………………………. 33. Berat badan : ................................................... gram
c. …………………………………………………………………. 34. Panjang : .......................................................... cm
□ Tidak 35. Jenis Kelamin : L / P
16. Distosia bahu : 36. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
□ Ya, tindakan yang dilakukan 37. Bayi lahir :
a. …………………………………………………………………. □ Normal, tindakan :
b. …………………………………………………………………. □ mengeringkan
c. …………………………………………………………………. □ menghangatkan
□ Tidak □ rangsang taktil
17. Masalah lain, sebutkan : □ bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
18. Penatalaksanaan masalah tersebut : ......................... □ Aspiksia ringan/pucat/biru/lemas , tindakan :
.................................................................................... □ mengeringkan □ bebaskan jalan napas
.................................................................................... □ rangsang taktil □ menghangatkan
19. Hasilnya : ....................................................................
□ bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
KALA III □ lain – lain sebutkan..............................................
□ Cacat bawaan, sebutkan : ......................................
20. Lama kala III : ..................................................menit □ Hipotermi, tindakan :
21. Pemberian Oksititosin 10 U im ? a. ………………………………………………………………
□ Ya, waktu : …………… menit sesudah persalinan b. ………………………………………………………………
□ Tidak, alasan ........................................................... c. ………………………………………………………………
22. Pemberian Olsititosin (2x) ? 38. Pemberian ASI
□ Ya, waktu : …………… menit sesudah persalinan □ Ya, waktu : …………… jam setelah bayi lahir
□ Tidak □ Tidak, alasan .......................................................
23. Penegangan tali pusat terkendali ? 39. Masalah lain, sebutkan : ............................................
□ Ya
Hasilnya : ....................................................................
□ Tidak
....................................................................................

Tinggi Fundus Kontraksi Kandung

Jam Ke Waktu Tekanan darah Nadi Perdarahan
Uteri Uterus Kemih
1

2
Masalah kala IV : ......................................................................................................................

Penatalalksanaan masalah tersebut : …………………………………………………………………………………..

Hasilnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanda Tangan Penolong Persalinan

(……………………………………………………)