CATATAN PERSALINAN

1.

Tanggal : .......................................................................................
....
2. Nama
Bidan : .....................................................................................
3. Tempat Persalinan
Rumah Ibu
Puskesmas
Polindas
Rumah Sakit
Klinik Swasta
Lainnya
4. Alamat Tempat
Persalinan : ............................................................
5. Catatan : rujuk, kala : I / II / III / IV
6. Alasan
merujuk : ..............................................................................
7. Tempat
rujukan : ..............................................................................
8. Pendamping pada saat merujuk :
Bidan Teman Suami Dukun Keluarga Tidak Ada
9. Masalah dalam kehamilan / persalinan ini :
Gawat Darurat Pendarahan HDK Infeksi PMTCT
KALA I

Ya
Tidak, alasan ..................................................................................
24. Masase fundus uteri ?
Ya
Tidak, alasan ..................................................................................
25. Plasenta lahir lengkap (Intact) : Ya / Tidak
Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
26. Plasenta tidak lahir > 30 menit
Tidak
Ya, tindakan : ..................................................................................
............................................................................................................
27. Laserasi :
Ya, dimana ......................................................................................
Tidak
28. Jika laserasi perenium, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
Tindakan :
Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
Tidak dijahit, alasan ........................................................................
29. Atoni uteri :
Ya, tindakan ....................................................................................
Tidak
30. Jumlah darah yang keluar /
pendarahan : .....................................ml
31. Masalah dan Penatalaksanaan masalah
tersebut : ...........................
............................................................................................................
Hasilnya : ...........................................................................................

10. Partograf melewati garis waspada : Y / T

11. Malasah lain,
sebutkan : ....................................................................
............................................................................................................
12. Penatalaksanaan masalah
tersebut : ................................................
............................................................................................................
KALA IV
13. Hasilnya : .......................................................................................
....
32. Kondisi Ibu : KU :..... TD :.....mmHg Nadi : x/mnt Napas .....
x/mnt
KALA II
33. Masalah dan penatalaksanaan
masalah
14. Episiolomi
Ya, Indikasi : ..................................................................................
BAYI BARU LAHIR
Tidak
15. Pendamping pada saat persalinan
34. Berat Badan ........................................ kg
Suami Teman
Tidak Ada
35. Panjang ............................................... cm
Keluarga
Dukun
36. Jenis Kelamin : L / P
16. Gawat Janin
37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
Ya, Tindakan yang dilakukan :
38. Bayi Lahir
a. .................................................................................................
Normal, tindakan :
b. .................................................................................................
Menghangatkan
Tidak
Mengeringkan
Pemantauan DJJ setiap 5 10 menit selama kala II, hasil : .........
Rangsangan taktil
17. Distosia bahu :
Memastikan IMD atau naluri menyusu segera
Ya, tindakan yang dilakukan :
Asfika ringan / pucat / biru / lemas, tindakan :
........................................................................................................
Menghangatkan
Rangsangan taktil
Tidak
Bebaskan jalan nafas pakaian/selimut bayi & tempatkan di
18. Masalah lain, pelaksanaan masalah tsb dan
sisi ibu
hasilnya : ....................
Mengeringkan
lain-lain sebutkan : ................................
............................................................................................................
Cacat bawaan, sebutkan : ..............................................................
Hiportermia, tindakan :
KALA III
a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
19. Inisiasi Menyusu Dini
c. .....................................................................................................
Ya
39. Pemberian ASI setelah jam pertama bayi lahir
Tidak, alasannya : ...........................................................................
Ya, waktu .............................. jam setelah bayi lahir
20. Lama Kala III : ................................... menit
Tidak, alasan ..................................................................................
21. Pemberian Okisitosin 10 U im ?
40. Masalah lain,
Ya, waktu ........................ menit sesudah bayi lahir
sebutkan : ....................................................................
Tidak, alasan
Hasilnya : ...........................................................................................
Penjepitan tali pusat ....................... menit setelah bayi lahir
22. Pemberian ulang Okisitosin ( 2x ) ?
Ya, alasan .......................................................................................
Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali ?

TABEL PEMANTAUAN KALA VI

Jam Ke
1

Waktu

Tekanan Darah

Nadi

Suhu

Tinggi Fendus
Uteri

Kontraksi
Uterus

Kandung
Kemih

Darah yg Keluar

I b u

Kondisi Janin

Penurunan Kepala

Pukul

60

Kemajuan
K o Persalinan
n d i s i

Pembukaan serviks (cm) beri tanda X

200
10 U/L
Air
Ketuban
Kontraksi
Protein
Oksitosin
Obat
dan
190
Molase
Urine
Denyut
9
tetes
menit
per
10/ menit
cairan
Asoton
180
Jantung
Garis
Bertindak
Garis
Waspada
infus
8
180
170
Volume
Janin
170
160
7
( /menit)
160
150
6
150
Nadi
140
5
140
130
130
120
4
120
110
3
110100
Tekanan
100
2
2
90
Darah
80
1
80
70
Waktu 0

PARTOGRAF

Nama
Suhu
?C : .......................................... Gravida : ...... Para : ....... Abotus : ....... No. Registrasi : ....................
5
Waktu saat masuk : ................ Waktu mulai mulas : .................... Waktu saat ketubanpecah : ..................
4
3
2
1

10

11

12