CATATAN PERSALINAN

24. Masase fundus uteri ?

1. Tanggal : ............................................................................ □ Ya,
2. Nama Bidan : ..................................................................... □ Tidak, alasan ...................................................................
3. Tempat Persalinan : 24. Plasenta lahir lengkap (infact) Ya / Tidak
□ Rumah Ibu □ Puskesmas Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
□ Polindes □ Rumah Sakit a. ....................................................................................
□ Klinik Swasta □ Lainnya : .......................................... b. ....................................................................................
4. Alamat tempat persalinan : ............................................... c. ....................................................................................
5. Catatan : □ Rujuk, kala : I / II / III / IV 25. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
6. Alasan merujuk : ................................................................ □ Ya, tindakan
a. ………………………………………………………………
7. Tempat rujukan : ...............................................................
b. ………………………………………………………………
8. Pendamping pada saat merujuk :
c. ………………………………………………………………
□ Bidan □ Teman 26. Laserasi :
□ Suami □ Dukun □ Ya, dimana : ....................................................................
□ Keluarga □ Tidak ada ...........................................................................................
KALA I □ Tidak
27. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
9. Partogram melewati garis waspada : Y / T
Tindakan :
10. Masalah lain, sebutkan : ....................................................
□ Penjahitan, dengan / tanpa anastesi
........................................................................................... □ Tidak dijahit, alasan ........................................................
11. Penatalaksanaan masalah tsb : .......................................... 28. Atoni Uteri
........................................................................................... □ Ya, tindakan
12. Hasilnya : ........................................................................... a. ………………………………………………………………
........................................................................................... b. ………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………
KALA II □ Tidak
29. Jumlah perdarahan.........................................................ml
13. Epiostomi : 30. Masalah lain, sebutkan
□ Ya, Indikasi : .................................................................... .............................................................................................
........................................................................................... 31. Penatalaksanaan masalah tersebut :
□ Tidak .............................................................................................
14. Pendamping pada saat persalinan .............................................................................................
□ Suami □ Teman □ Tidak ada
32. Hasilnya
□ Keluarga □ Dukun
.............................................................................................
15. Gawat Janin :
□ Ya, tindakan yang dilakukan BAYI BARU LAHIR
a. ………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………. 33. Berat badan : ........................................................... gram
c. …………………………………………………………………. 34. Panjang : ................................................................. cm
□ Tidak 35. Jenis Kelamin : L / P
16. Distosia bahu : 36. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
□ Ya, tindakan yang dilakukan 37. Bayi lahir :
a. …………………………………………………………………. □ Normal, tindakan :
b. …………………………………………………………………. □ mengeringkan
c. …………………………………………………………………. □ menghangatkan
□ Tidak □ rangsang taktil
17. Masalah lain, sebutkan : □ bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
18. Penatalaksanaan masalah tersebut : ................................. □ Aspiksia ringan/pucat/biru/lemas , tindakan :
........................................................................................... □ mengeringkan □ bebaskan jalan napas
........................................................................................... □ rangsang taktil □ menghangatkan
19. Hasilnya : ........................................................................... □ bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
□ lain – lain sebutkan......................................................
KALA III □ Cacat bawaan, sebutkan : ...............................................
20. Lama kala III : .........................................................menit □ Hipotermi, tindakan :
21. Pemberian Oksititosin 10 U im ? a. ………………………………………………………………
□ Ya, waktu : …………… menit sesudah persalinan b. ………………………………………………………………
□ Tidak, alasan ................................................................... c. ………………………………………………………………
22. Pemberian Olsititosin (2x) ? 38. Pemberian ASI
□ Ya, waktu : …………… menit sesudah persalinan □ Ya, waktu : …………… jam setelah bayi lahir
□ Tidak □ Tidak, alasan ............................................................
23. Penegangan tali pusat terkendali ? 39. Masalah lain, sebutkan : ....................................................
□ Ya Hasilnya : ...........................................................................
□ Tidak ...........................................................................................

Tinggi Fundus Kontraksi Kandung

Jam Ke Waktu Tekanan darah Nadi Perdarahan
Uteri Uterus Kemih
1

Masalah kala IV : ......................................................................................................................

Penatalalksanaan masalah tersebut : …………………………………………………………………………………..

Hasilnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanda Tangan Penolong Persalinan

(……………………………………………………)