FORM PELAYANAN GIZI RAWAT INAP

Nama Pasien : Tanggal MRS :

Tanggal Lahir : No. RM :

Berilah tanda centang (√) pada form di bawah ini:

PERNYATAAN PILIHAN KETERANGAN

A. SKRINING
1. Tenaga medis melakukan skrining Ya Tidak

2. Yang melakukan skrining gizi 1. ahli gizi

2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(………………………….
)

3. Terdapat form skrining gizi Ya Tidak

4. Pendokumentasian skrining gizi 5. 5. Ada, Lengkap

6. 6. Ada, Kurang Lengkap
7. 7. Tidak ada
B. ASSESMENT
1. Petugas gizi melakukan Ya Tidak
assessment gizi
2. Yang melakukan assessment gizi 1. ahli gizi
2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(………………………….)

3.Terdapat form assessment gizi Ya Tidak

4.Pendokumentasian assessment 8. 5. Ada, Lengkap

gizi 9. 6 Ada, Kurang Lengkap
7. Tidak ada
C. DIAGNOSIS
1.Petugas gizi melakukan diagnosis gizi Ya Tidak

2.Yang melakukan diagnosis gizi 1.ahli gizi

2.Perawat
3.Tenaga medis lain
(………………………….)

3.Terdapat form diagnosis gizi Ya Tidak

4.Pendokumentasian diagnosis gizi 10. 5. Ada, Lengkap

6 Ada, Kurang Lengkap
 7. Tidak ada
D. INTERVENSI
1.Petugas gizi melakukan intervensi gizi Ya Tidak

2.Yang melakukan intervensi gizi 1.ahli gizi

2.Perawat
3.Tenaga medis lain
(………………………….)

3.Terdapat form intervensi gizi Ya Tidak

4.Pendokumentasian intervensi gizi 11. 5. Ada, Lengkap

12. 6 Ada, Kurang Lengkap
7. Tidak ada
E. MONITORING
1.Petugas gizi melakukan monitoring Ya Tidak
gizi
2.Yang melakukan monitoring gizi 1.ahli gizi
2.Perawat
3.Tenaga medis lain
(………………………….)

3.Terdapat form monitoring gizi Ya Tidak

4.Pendokumentasian monitoring gizi 13. 5. Ada, Lengkap

14. 6 Ada, Kurang Lengkap
7. Tidak ada
F. EVALUASI
1.Petugas gizi melakukan evaluasi gizi Ya Tidak

2.Yang melakukan evaluasi gizi 1.ahli gizi

2.Perawat
3.Tenaga medis lain
(………………………….)

3.Terdapat form evaluasi gizi Ya Tidak

4.Pendokumentasian evaluasi gizi 15. 5. Ada, Lengkap

16. 6 Ada, Kurang Lengkap
7. Tidak ada
G. KOORDINASI
1.Petugas gizi melakukan evaluasi gizi Ya Tidak

2.Pendokumentasian evaluasi gizi 17. 1. Ada, Lengkap

18. 2. Ada, Kurang Lengkap
3. Tidak ada