DAFTAR TILIK MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN PENGELOLAAN GIZI BURUK TERINTEGRASI

UNTUK TIM ASUHAN GIZI PUSKESMAS
(RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP)

Petunjuk Pengisian
1. Pada bagian A. Identifikasi, setiap butir pertanyaan diisi sesuai kondisi dan
lokasi pelaksanaan monev.
2. Pada bagian B. Sumber Daya Puskesmas:
• Untuk setiap butir pertanyaan dijawab YA oleh informan/responden, diberi
skor 2.
• Untuk setiap butir pengamatan yang ditemukan/terbukti ADA pada saat
pengamatan, diberi skor 2.
• Untuk setiap butir pertanyaan yang dijawab TIDAK atau TIDAK TAHU oleh
informan/responden, diberi skor 0.
• Untuk setiap butir pengamatan yang tidak ditemukan/terbukti TIDAK ADA
pada saat pengamatan, diberi skor 0.
3. Pada bagian C. Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita:
• Untuk setiap butir pertanyaan dijawab YA oleh informan/responden, diberi
skor 1.
• Untuk setiap butir pengamatan yang ditemukan/terbukti ADA pada saat
pengamatan, diberi skor 1.
• Untuk setiap butir pertanyaan yang dijawab TIDAK atau TIDAK TAHU oleh
informan/responden, diberi skor 0.
• Untuk setiap butir pengamatan yang tidak ditemukan/terbukti TIDAK ADA
pada saat pengamatan, diberi skor 0.
4. Pada bagian D. Aplikasi Pelita Kesmas:
• Pada bagian no 1-2:
- Untuk setiap butir pertanyaan dijawab YA oleh informan/responden, diberi
skor 1.
- Untuk setiap butir pengamatan yang ditemukan/terbukti ADA pada saat
pengamatan, diberi skor 1.
- Untuk setiap butir pertanyaan yang dijawab TIDAK atau TIDAK TAHU
oleh informan/responden, diberi skor 0.
- Untuk setiap butir pengamatan yang tidak ditemukan/terbukti TIDAK ADA
pada saat pengamatan, diberi skor 0.
• Pada bagian no. 3-5 diperlukan untuk perbaikan aplikasi
- Pada bagian no.3 diisikan skor sesuai kondisi yang dirasakan informan
- Bagian no. 4 - 5 masukan tertulis untuk perbaikan aplikasi
A. IDENTIFIKASI
No Identifikasi Jawaban
1. Provinsi
2. Kabupaten/Kota
3. Puskesmas
4. Tipe Puskesmas
a. Rawat inap/non rawat inap
b. Puskesmas perkotaan/perdesaan/terpencil/
sangat terpencil
5. Identitas Responden Tim Asuhan Gizi:
Dokter
a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. Pendidikan Terakhir
d. Jabatan
e. Lama bertugas pada jabatan ini
f. Lama bekerja di Puskesmas
g. Nomor Hp/Alamat Email
Perawat/Bidan
a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. Pendidikan Terakhir
d. Jabatan
e. Lama bertugas pada jabatan ini
f. Lama bekerja di Puskesmas
g. Nomor Hp/Alamat Email
Ahli Gizi
a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. Pendidikan Terakhir
d. Jabatan
e. Lama bertugas pada jabatan ini
f. Lama bekerja di Puskesmas
g. Nomor Hp/Alamat Email
6. Hari dan Tanggal Wawancara/Pengisian Data
7. Petugas Wawancara
B. SUMBER DAYA PUSKESMAS
SDM Kesehatan
No Pengetahuan dan Kompetensi Tenaga Ya Tidak Tidak Keterangan
Kesehatan Tahu
1. Ada Tim Asuhan Gizi (dokter, perawat/
bidan, ahli gizi) dalam Pencegahan dan
Tata Laksana Gizi Buruk
2. Ada SK Tim Asuhan Gizi untuk Pencegahan
dan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita
3. Ada Tim Asuhan Gizi terlatih Pencegahan Dapat
dan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita menunjukkan
(klasikal/luring atau daring). sertifikat
Kapan mendapatkan pelatihan tersebut? pelatihan
…………………………………………………
Siapa penyelenggara pelatihan tersebut?
…………………………………………………
4. Ada Pedoman Pencegahan dan Tata
Laksana Gizi Buruk pada Balita
5. Puskesmas memberikan layanan rawat
jalan dan atau rawat inap sesuai standar:
a. Pedoman Pencegahan dan Tata
Laksana Gizi Buruk pada Balita
b. Buku Saku Pencegahan dan Tata
Laksana Gizi Buruk pada Balita bagi
Tenaga Kesehatan
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
rawat inap, terdapat 5 SPO yaitu:
1) ……………………………………..
2) ……………………………………..
3) ……………………………………..
4) ……………………………………..
5) ……………………………………..
d. Standar Prosedur Operasional (SPO)
rawat jalan, terdapat 3 SPO yaitu:
1) ……………………………………..
2) ……………………………………..
 SDM Kesehatan
No Pengetahuan dan Kompetensi Tenaga Ya Tidak Tidak Keterangan
Kesehatan Tahu
3) ……………………………………..
e. Rujukan kasus sesuai mekanisme alur
pelayanan gizi buruk
f. Rujukan balik sesuai mekanisme alur
pelayanan gizi buruk

C. TATA LAKSANA GIZI BURUK PADA BALITA

1. Layanan Rawat Jalan
Pencegahan dan Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita
No Layanan Rawat Jalan Ya Tidak Tidak Keterangan
Tahu
1. Melakukan penapisan Khusus untuk
Balita usia 6 - 59 bulan, dengan satu atau penapisan di
lebih tanda berikut: fasyankes
a. Edema minimal pada kedua punggung
kaki/ tangan (derajat +1 atau +2)
b. BB/PB atau BB/TB < -3 SD
c. LiLA < 11,5 cm
Tanpa komplikasi medis dibawah ini:
a. Anoreksia
b. Dehidrasi berat (muntah terus menerus,
diare)
c. Letargi atau penurunan kesadaran
d. Demam tinggi (suhu > 38,5°C)
e. Pneumonia berat (sulit bernapas atau
bernapas cepat)
f. Anemia berat (Hb < 6 g/dL)

2. Mencatat riwayat gizi:

a. IMD saat baru lahir
b. Mendapat ASI Eksklusif
c. Masih mendapat ASI
d. Mendapat MP-ASI
 Pencegahan dan Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita
No Layanan Rawat Jalan Ya Tidak Tidak Keterangan
Tahu
e. Mendapat makanan keluarga
3. Pengobatan penyakit penyerta/penyulit:
a. Diare/diare persisten
b. ISPA/pneumonia
c. TBC
d. Kecacingan
e. Defisiensi vitamin A/Xeroftalmia
f. Malaria
g. Anemia
h. Penyakit lainnya, bila ada pengobatan
sesuai dengan penyakitnya
4. Perawatan sesuai Pedoman Pencegahan
dan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita
a. Jenis terapi gizi (Formula) yang
diberikan. Sebutkan:
…………………………………………
b. Diberikan konseling gizi
c. Dilakukan pendampingan atau
kunjungan rutin
5. Penanganan yang diberikan sesuai usia
a. Usia 6 – 59 bulan
1) Diberikan Formula 100 atau RUTF atau
formula lainnya (dicoret yang tidak
perlu)
• Jika diberi formula lainnya, apa jenis
terapi gizi yang diberikan?
………………………………………..
……………………………………….
• Jika diberi RUTF:
Jenis RUTF apa yang diberikan?
………………………………………
Usia berapa yang diberikan RUTF?
……………………………………….
 Pencegahan dan Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita
No Layanan Rawat Jalan Ya Tidak Tidak Keterangan
Tahu
2) Diberikan ReSoMal (Rehydration
Solution for Malnutrition) pada balita
diare/dehidrasi/muntah
3) Mendapat kapsul vitamin A sesuai
indikasi yaitu kapsul biru 100.000 IU
(usia 6-11 bulan) atau kapsul merah
200.000 IU (usia 1 – 5 tahun)
4) Dilakukan monitoring berat badan
setiap kunjungan
5) Dilakukan monitoring panjang badan
atau tinggi badan setiap sebulan
sekali
6) Dilakukan monitoring asupan terapi
gizi harian yang diberikan pada setiap
kunjungan (bila mendapat F100 dan
BB balita > 7 kg ada pemantauan
asupan makanan termasuk makanan
padat gizi)
7) Dilakukan monitoring penyakit
penyerta/penyulit
8) Dilakukan monitoring pemberian
antibotik
9) Dilakukan konseling gizi kepada
orang tua/pengasuh pasien oleh
tenaga kesehatan

10) Dilakukan stimulasi tumbuh kembang

b. Usia 0-6 bulan dan >= 6 bulan dengan

BB < 4 kg (pindahan dari rawat inap di
RS ke rawat jalan di Puskesmas)
1) Diberikan ASI atau Formula 100 yang
diencerkan atau susu formula bayi
2) Diberikan ReSoMal (Rehydration
 Pencegahan dan Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita
No Layanan Rawat Jalan Ya Tidak Tidak Keterangan
Tahu
Solution for Malnutrition), bila ada
diare/dehidrasi/muntah
3) Diberikan kapsul vitamin A sesuai
indikasi dengan dosis 50.000 IU atau
setengah kapsul biru 100.000 IU
4) Dilakukan monitoring berat badan
setiap kunjungan
5) Dilakukan monitoring panjang badan
setiap sebulan sekali
6) Dilakukan monitoring asupan ASI/
formula harian pada setiap kunjungan
7) Dilakukan monitoring penyakit
penyerta/penyulit
8) Diberikan konseling gizi kepada orang
tua/pengasuh pasien oleh tenaga
kesehatan
9) Dilakukan stimulasi tumbuh kembang

6. Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil

pengobatan dan rujukan kasus:
a. Sembuh Sembuh dari
gizi buruk
b. Meninggal
c. Drop out, dan alasannya
d. Dirujuk ke RS atau pindah ke layanan
rawat inap

7. Kriteria sembuh atau keluar dari rawat jalan

a. Usia 6- 59 bulan
Bila selama 2 minggu berturut-turut
atau 2 kali kunjungan memenuhi kriteria:
1) Status gizi baik (berdasarkan indeks
antropometri yang sama saat masuk
 Pencegahan dan Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita
No Layanan Rawat Jalan Ya Tidak Tidak Keterangan
Tahu
perawatan)
• LiLA > 12,5 cm (bila masuk
dengan LiLA < 11,5 cm)
• BB/PB atau BB/TB > -2 SD (bila
masuk dengan BB/PB atau BB/TB
< -3 SD)
• LiLA > 12,5 cm dan BB/PB atau
BB/TB > - 2 SD (bila masuk
dengan LiLA < 11,5 cm dan BB/PB
atau BB/TB < - 3 SD)
2) Tidak ada pitting edema bilateral
3) Kondisi klinis baik
b. Usia 0-6 bulan dan > = 6 bulan dengan
berat badan < 4 kg (pasca rawat inap
dari RS)
1) Kondisi klinis baik, balita sadar dan
tidak ada komplikasi medis
2) Kenaikan berat badan cukup
(minimal 20 g/hari atau 5 g/kgBB/hari)
3) Tidak ada pitting edema bilateral
4) BB/PB > - 2 SD
8. Apa kriteria keluar atau sembuh yang selama
ini digunakan oleh tim asuhan gizi
Puskesmas? Sebutkan:
…………………………………………………….
…………………………………………………….

2. Layanan Rawat Inap

Layanan rawat inap di Puskesmas jika Puskesmas memiliki sarana dan prasarana
untuk memberikan layanan rawat inap. Puskesmas rawat inap juga dapat
memberikan layanan rawat jalan.

Pencegahan dan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita

No Layanan Rawat Inap Ya Tidak Tidak Keterangan
Tahu
1. Melakukan penapisan Khusus untuk
Usia 6 - 59 bulan, dengan satu atau lebih penapisan di
fasyankes
tanda berikut:
a. Edema pada seluruh tubuh (edema
derajat +3)
b. BB/PB atau BB/TB < -3 SD
c. LiLA < 11,5 cm
Dengan salah satu atau lebih tanda-tanda
komplikasi medis berikut:
a. Anoreksia
b. Dehidrasi berat (muntah terus menerus,
diare)
c. Letargi atau penurunan kesadaran
d. Demam tinggi (suhu > 38,5°C)
e. Pneumonia berat (sulit bernapas atau
bernapas cepat)
f. Anemia berat (Hb < 6 g/dL)
2. Mencatat riwayat gizi:
a. IMD saat baru lahir
b. Mendapat ASI Eksklusif
c. Masih mendapat ASI
d. Mendapat MP-ASI
e. Mendapat makanan keluarga
3. Pengobatan penyakit penyerta/penyulit:
a. Diare/diare persisten
b. ISPA/pneumonia
c. TBC
d. Kecacingan
e. Defisiensi vitamin A/Xeroftalmia
f. Malaria
g. Anemia
h. Penyakit lainnya, bila ada pengobatan
sesuai dengan penyakitnya
4. Perawatan sesuai fase (stabilisasi, transisi,
 Pencegahan dan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita
No Layanan Rawat Inap Ya Tidak Tidak Keterangan
Tahu
rehabilitasi) dan sesuai dengan 10 Langkah
Tata Laksana Anak Gizi Buruk
5. Penanganan yang diberikan sesuai usia
Balita 6 – 59 bulan
a. Diberikan Formula 75
b. Diberikan Formula 100 atau formula
lainnya
c. Diberikan ReSoMal (Rehydration
Solution for Malnutrition) untuk balita
diare/dehidrasi/muntah
d. Mendapat kapsul vitamin A sesuai
indikasi yaitu kapsul biru 100.000 IU
(usia 6-11 bulan) dan kapsul merah
200.000 IU (usia 1 – 5 tahun)
e. Dilakukan monitoring berat badan setiap
hari
f. Dilakukan monitoring panjang badan
atau tinggi badan
g. Dilakukan monitoring asupan terapi gizi
harian yang diberikan pada fase
stabilisasi, transisi, dan rehabilitasi
h. Sebutkan jenis terapi gizi yang diberikan
pada:
• Fase stabilisasi:
……………………………………….
• Fase Transisi:
……………………………………….
• Fase Rehabilitasi:
……………………………………….
i. Dilakukan monitoring penyakit penyerta/
penyulit
j. Dilakukan monitoring pemberian
antibiotik
 Pencegahan dan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita
No Layanan Rawat Inap Ya Tidak Tidak Keterangan
Tahu
k. Dilakukan konseling gizi kepada orang
tua/pengasuh pasien oleh tenaga
kesehatan
l. Dilakukan stimulasi tumbuh kembang

6. Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil

pengobatan dan rujukan kasus:
a. Sembuh Sembuh dari
gizi buruk
b. Meninggal
c. Drop out, dan alasannya
d. Dirujuk ke RS atau pindah ke layanan
rawat jalan
7. Kriteria keluar atau yang digunakan untuk
pemindahan dari rawat inap ke rawat jalan
a. Tidak ada komplikasi medis
b. Edema berkurang (jika sebelumnya ada
edema)
c. Nafsu makan baik
d. Kondisi klinis baik
8. Apa kriteria keluar yang selama ini digunakan
oleh tim asuhan gizi Puskesmas? Sebutkan:
…………………………………………………….
…………………………………………………….
9. Kriteria sembuh
Selama 2 minggu berturut-turut mempunyai
kondisi:
a. LiLA > 12,5 cm dan/atau Z-Skor BB/PB
atau BB/TB > -2SD
b. Tidak ada edema
c. Kondisi klinis baik
10. Apa kriteria sembuh yang selama ini
digunakan oleh tim asuhan gizi Puskesmas?
 Pencegahan dan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita
No Layanan Rawat Inap Ya Tidak Tidak Keterangan
Tahu
Sebutkan:
…………………………………………………….
…………………………………………………….

D. APLIKASI PELITA KESMAS

Pencatatan dan Pelaporan
No
Pencatatan dan Pelaporan Kasus Balita Ya Tidak Tidak Keterangan
Gizi Buruk di Puskesmas Tahu

1. Cara pencatatan dan pelaporan dilakukan

puskesmas saat ini (sebelum ada Pelita
Kesmas)

a. Manual (form bantu termasuk xls)

b. Elektronik (sebutkan aplikasi yang ada)

2. Jumlah form bantu saat ini

a. < 3 jenis form

Sebutkan: …………………………………..

b. 3 – 5 jenis form
Sebutkan: …………………………………..

c. > 5 jenis form

Sebutkan: …………………………………..

3. Pelita Kesmas Skor Alasan Masukan

1= Sangat tidak baik Jika skor < 5

2= Tidak baik

3= Cukup baik

4= Baik

5= sangat baik

Input
 Pencatatan dan Pelaporan
No
Pencatatan dan Pelaporan Kasus Balita Ya Tidak Tidak Keterangan
Gizi Buruk di Puskesmas Tahu

a. Ada tenaga/ petugas yang bisa

mengentry
b. Cukup waktu untuk melakukan entry

c. Sinyal kuat
d. Ada sarana prasarana (laptop, PC, dll)

Aplikasi

a. Entry data mudah

b. Informasi yang dibutuhkan dari variabel

lengkap
c. Output sesuai dengan kebutuhan laporan

d. Memudahkan pelaporan

4. Kendala/tantangan lainnya:

5. Masukan untuk perbaikan aplikasi:

Perhitungan tingkat ketersediaan:

Tingkat ketersediaan = Jumlah jawaban “YA”
------------------------------------------------------------------ x 100 %
Jumlah jawaban “YA”, “TIDAK” dan “TIDAK TAHU”

Tingkat ketersediaan dikatakan baik bila > 75% mengikuti standar, dan apabila persentase
ketersediaan berada di bawah 75%, maka petugas perlu melakukan advokasi kepada pimpinan
terkait di Puskesmas.
 .......................,tanggal..................
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Penilai,

(tanda tangan, nama jelas, stempel) (tanda tangan, nama jelas)