BULAN : ..........................................
Riwayat Petugas
No. Nama ibu Nama ALB Rapit Tempat
Tgl Diagnosa Alamat TFU VT TD BB TB Lila HB B20 HbSag Persalinan Indikasi Pembiayaan Yang
Rujukan /umur Suami /umur RED Tes Rujukan
Terdahulu Merujuk